РАЗРЕШЕНА ЛИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ РЕАБИЛИТАЦИЯ В САНАТОРНО-КУРОРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Необходимо вести работу по обеспечению большей доступности санаторно-курортного лечения для онкологических больных. Целесообразным является направление онкобольных в местные санатории, так как при этом больной не меняет климата, у него минимальные дорожные расходы, родные и близкие могут его часто навещать. Это создает психологический комфорт. Сотрудничество с местными санаториями отвечает принципам обоснованности, этапности, непрерывности, преемственности реабилитационных мероприятий между медицинскими и санаторно-курортными организациями.

С учетом новейших исследований  целесообразно в первый этап оказания реабилитационной помощи онкологическим больным включить «прере-абилитацию» (prehabilitation)  процесс непрерывного оказания помощи в интервале между моментом диагностики онкологического заболевания и началом лечения.

Реабилитация онкологических больных в санаториях региона проживания является наиболее эффективной, так как не требует энергетических затрат организма на адаптацию к новым климато-географическим условиям и реадаптацию при возвращении в привычную зону обитания, что особенно важно для онкологических больных, имеющих нарушения в работе основных регуляторных систем организма.

«Реабилитация онкологических больных» в 1971 г. выделена в США в особое междисциплинарное направление, цель которого облегчить физическую адаптацию к новым условиям функционирования и социальную адаптацию онкологическим пациентам, в процессе и после завершения противоракового лечения.

В 1947 г. реабилитация была официально объявлена Американской комиссией по медицинским специальностям в качестве самостоятельной дисциплины.

ВОЗ предлагает подразделять процесс реабилитации на три фазы: стационарную, выздоровления и поддерживающую. В онкологии принято деление по целям цели реабилитации: восстановительная (профилактика и терапия осложнений специфического противоопухолевого лечения), поддерживающая (например, заместительная гормонотерапия после операций по поводу рака щитовидной железы и др.) и паллиативная (симптоматическое и паллиативное лечение при прогрессировании заболевания). (Филоненко Е.В.)

Реабилитация онкологических больных в настоящее время – многоэтапный процесс, включающий систему медицинских, психологических, профессиональных, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на адаптацию к новым условиям функционирования и жизнедеятельности организма, возникших в результате заболевания и лечения злокачественной опухоли.

Санаторно-курортное лечение, оказывающее мультиорганный санагенетический эффект, способствующий повышению адаптационных возможностей функциональных систем организма и психофизиологических способностей больного, можно использовать в качестве неспецифической активационной терапии, восстанавливающий физиологические реакции адаптации онкологических больных.

Профилактика и терапия осложнений специфического противоопухолевого лечения и компенсация нарушенных функций за счет восстановления и повышения собственных защитно-приспособительных механизмов организма – основная цель реабилитации онкологических больных в условиях курорта.

Основной задачей реабилитация онкологических больных в настоящее время является не только достижение физического благополучия пациента после завершения лечения, но и возвращение ему нормального качества жизни.

Целесообразность и эффективность реабилитации онкологических пациентов в условиях санатория или курорта не вызывает сомнения. Однако, даже среди врачей до сих пор бытует представление об опасности санаторно-курортной реабилитации для больных, перенесших радикальную терапию по поводу злокачественных опухолей.

Реабилитация онкологических пациентов в условиях санатория или курорта главным критерием своей эффективности ставит улучшение качества жизни пациентов.
Неоправданное запрещение санаторно-курортного лечения всем онкологическим больным, несмотря на то, что они после радикального противоопухолевого лечения достаточно часто возвращаются к труду, приводит к снижению трудоспособности, и излеченные больные не ощущают себя полноценными членами общества. Это затрудняет их социальную реадаптацию и значительно снижает качество жизни. Как свидетельствуют статистические данные, «в мировой практике на профилактику (в онкологии) выделяется 30% финансовых средств, на лечение – 50%, на реабилитацию – 20%. В то же время в России из средств ОМС на профилактику расходуется 6%, на лечение – 94%, на реабилитацию – 0%» (В.И.Чиссов, 2006)

В 1997 г. Международное агентство по изучению рака (МАИР) – специализированный орган Всемирной организации здравоохранения – издало коллективную монографию «Социальное неравенство и рак» («Social Inequalities and Cancer», IARC, Lion). В 20-ти главах книги, подготовленной специалистами из различных стран мира, авторы приходят к основному выводу: у лиц, принадлежащих к менее обеспеченным слоям населения, более высокая заболеваемость раком и хуже показатели выживаемости, чем у высших социальных слоев. Такой же ввод делает и Н. Амиров в монографии «Труд и здоровье руководителей», объясняя более высокую выживаемость возможностью оплачивать реабилитацию, в том числе в зарубежных реа-клиниках.

Онкологическим больным безусловно показаны многие методы курортной терапии:
климатотерапия, ландшафтотерапия, аэроионотерапия, терренкур, питьевое лечение минеральными водами, лечебная физкультура в залах и на природе, занятия в водоемах и бассейнах, скандинавская ходьба, иппотерапия, диетотерапия, в комплексе с необходимым медикаментозном лечением способствуют улучшению общего состояния больных.

Онкологический больной, попадая на курорт, перестает фиксировать свои соматические ощущения и, вовлекаясь в ритм курортного распорядка, выходит из тяжелой стрессовой ситуации, связанной с его заболеванием и последствиями лечения.

Абсолютно противопоказаны онкологическим больным независимо от срока окончания радикального лечения некоторые физические факторы курортов:
лечебные грязи, горячие ванны, бальнеотерапия радоновыми и сульфидными водами, гелиотерапия в весенне-летнее время на южных курортах.

Рекомендации санаторно-курортного лечения и правильный отбор больных следует считать одной из важных задач онкологической и экспертной служб.

Несмотря на то, что в настоящее время нет официального нормативно-правового акта, закрепляющего показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению, мы можем использовать как информационный ресурс следующие документы:

Методические указания от 22.12.99 г. № 99/227 «Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)» утратили силу от 26.10.2011 г. Приказ № 1214. 
Проект Приказа Минздрава России «Об утверждении перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения взрослых и детей (кроме больных туберкулезом)» (по состоянию на 06.04.2015, подготовлен Минздравом России).

Среди общих противопоказаний, исключающих направление больных на курорты и в местные санатории, в Методических указаниях от 22.12.99 г. № 99/227 указаны:
Злокачественные новообразования, нуждающиеся в радикальном лечении и при наличии рецидива.

Врачебно-консультационные комиссии поликлиник, как правило, отказывают в заполнении санаторно-курортных карт лицам, получившим радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей любой локализации. Этот отказ не обоснован, поскольку там же (МУ № 99/227 от 22.12.99) есть примечания: 

вопрос о возможности направления больных, перенесших операции по поводу злокачественных новообразований женских половых органов, в местные санатории и на климатические курорты средней полосы России для климатотерапии при условии стабильности основных показателей онкопроцесса решается консультативно с онкологами.

Есть примечание и в проекте Приказа МЗ РФ 2015 г. «Об утверждении перечня медицинских показаний и противопоказаний…»

– Пациенты, после радикального лечения по поводу онкологических заболеваний (хирургического, рентгенорадиологического, комплексного), при общем удовлетворительном состоянии могут направляться в санатории в климатической зоне проживания, в нежаркое время года (с октября по апрель месяцы), для общеукрепляющего лечения (без применения тепловых процедур и солнечных ванн), с рекомендациями разрешенных медицинских услуг в СКО врача-онколога.

– Пациенты с неоперабельными онкологическими заболеваниями в удовлетворительном состоянии, имеющие возможность самостоятельного передвижения и самообслуживания, без дезориентации, трофических расстройств и нарушений поддержания функций тазовых органов могут направляться в санатории в климатической зоне проживания, в нежаркое время года (с октября по апрель месяц), для общеукрепляющего лечения (без использования тепловых процедур и солнечных ванн) с рекомендациями разрешенных медицинских услуг в СКО врача-онколога.

Такие изменения обусловлены клиническими исследованиями последних лет в лечении онкологических больных – отечественными и зарубежными.

За последние два десятилетия в ряде стран, таких как Австрия, Германия, Франция, были созданы специальные санатории (реабилитационные клиники) при онкологических институтах и на курортах исходя из того, что онкологические больные после окончания специфического противоопухолевого лечения нуждаются не только в терапии имеющихся осложнений, связанных с заболеванием и проведенным лечением, но и в дополнительном общеукрепляющем лечении сопутствующих заболеваний в условиях курорта, санатория.

У онкологических больных, закончивших лечение по поводу злокачественных новообразований, часто наблюдаются стойкие органические и функциональные нарушения, вызванные последствиями и осложнениями хирургического, лучевого гормонального лечения и химиотерапии.

Питьевое лечение минеральными водами во время и после химиотерапии, увеличивают на 12—15 % пятилетнюю выживаемость у больных раком молочной железы, что показали клинические исследования на курорте Пятигорск (Владимиров, 2004, 2014).

Результаты питьевой терапии на курорте Железноводск больных, оперированных по поводу рака желудка, еще более оптимистичны: у них 5-летняя выживаемость увеличилась в 2,7 раза (Лактионова, 1991).

Врачи курортов Кавказских минеральных вод считают, что для больных после различных операций по поводу злокачественных опухолей в обязательном порядке необходимо пребывание и питьевое лечение на курорте. Кроме того, исследования, проведенные на курортах Кавказских Минеральных Вод показали необходимость и эффективность повторных курсов питьевого лечения минеральными водами в условиях курорта и курсы питьевого лечения в амбулаторных условиях после возвращения с курорта.

На курортах с питьевыми минеральными водами проводится коррекция осложнений радикального лечения онкологических больных, в том числе с онкозаболеваниями желудочно-кишечного тракта. Питьевые минеральные воды имеются практически по всех регионах России. Возможность лечения определяется всегда индивидуально лечащим врачом-онкологом. Санатории и курорты с питьевыми минеральными водами, расположенные в регионе проживания, доступны и показаны онкологическим больным.

Регулярные умеренные физические упражнения могут оказать положительное влияние на больных раком. По данным Американского общества рака, физическая активность во время и после лечения может:

• Уменьшить тошноту и усталость
• Улучшить мышечную силу
• Помочь управлять здоровым весом
• Уменьшить риск сердечных заболеваний и тромбозов
• Улучшить настроение и повысить уровень энергии
• Повысить самооценку и чувство независимости

Эффективные методы лечебной гимнастики, мануального лимфодренажа, физиотерапии могут быть проведены в условиях курорта, санатория при вторичных лимфодемах, которые являются частыми осложнениями после мастэктомии и других оперативных вмешательств по поводу онкологических заболеваний с удалением лимфатических узлов лучевой терапии. Мануальный лифодренаж эффективен при лимфодеме после мастэктомии и лучевой терапии (Koul R., 2006).

Лечебный массаж способствует восстановлению микро - и макроциркуляции крови, что значительно уменьшает или полностью ликвидирует тканевой отек верхней конечности на стороне операции. (Грушина Т.И., 2002, 2003 )

Наиболее стойкий терапевтический эффект при лимфостазе после оперативного лечения по поводу рака молочной железы дает использование комплексной реабилитации: массаж, эластическое бинтование верхней конечности, занятия лечебной физкультуры, гидрокинезотерапия в условиях плавательного бассейна, пневмокомпрессия, электростимуляция мышц плечевого пояса, магнитотерапия. (Луд Н.Г., 2008)

Физиотерапия, вопреки расхожему мнению о противопоказанности, наоборот, показана онкологическим больным. В реабилитации онкологических больных физиотерапия стала использоваться с 1979 г. в отделении восстановительного лечения Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН. Физиотерапевтические процедуры назначаются индивидуально, с учетом диагноза и состояния пациентов.  (Гришина, 2001)