☰ 

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОПАЦИЕНТОВ

ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Современные исследования демонстрируют достоверное снижение частоты возникновения лучевых повреждений  кожи у больных раком молочной железы при применении 3D конформной лучевой терапией по сравнению с 2D ЛТ (Pignol, J.Ph. A Multicenter Randomized Trial of Breast IMRT to Reduce Acute Radiation Dermatitis / J.Ph. Pignol, I. Olivotto, E. Rakovitch et al. //J Clin Oncol. __ 2008. __ 26(13). __ P. 2085-2092).

Улучшение косметических результатов лечения при прочих равных условиях (равный объём удалённых тканей молочной железы, одинаковые схемы проведенной полихимиотерапии, равноценные дозы лучевой терапии) также продемонстрировано при использовании 3D конформной лучевой терапией по сравнению с 2D ЛТ (Donovan E.M. et al.).

Стадирование повреждений кожи у больных РМЖ, включённых в исследование, было проведено в соответствии с международной шкалой Исследовательской группы по лучевой терапии RTOG/EORTC:

  • 0 степень – нет клинических проявлений;
  • 1 степень – фолликулярная (точечная) легкая эритема, эпиляция, сухой дерматит, уменьшение потливости;
  • 2 степень – нежная или яркая эритема, очаговый влажный дерматит, умеренный отек;
  • 3 степень – сливной влажный дерматит, превышающий размер поля, выраженный отек;
  • 4 степень –  изъязвление, геморрагии, некроз.

(Cox, J.D. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) /J.D. Cox, J. Stetz, T.F. Pajak// Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 1995. – 31(5). – P. 1341-1346).

В настоящее время в радиологическом отделении ФГБУ «НМИЦ онкологии им.Н.Н.Блохина» Минздрава  России для профилактики возникновения и лечения повреждений кожи и мягких тканей у больных РМЖ, получивших комбинированное/комплексное лечение, проводятся следующие лечебные мероприятия:

  1. Применение воздушных ванн – 20 минут 1 раз в день.
  2. Ношение хлопчатобумажного белья.
  3. Выполнение гигиенических процедур (обработка кожи молочной железы и аксиллярной области с гипоаллергенными очищающими средствами.
  4. Проведение сеансов низкоинтенсивной лазерной терапии с противовоспалительной целью во время курса лучевой терапии (6-7 сеансов проводятся в начале курса лечения, за 20-30 минут до начала лучевого воздействия, при необходимости в дальнейшем низкоинтенсивная лазерная терапия проводится на протяжении всего курса ЛТ. Среди ключевых звеньев влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на биологические ткани можно выделить следующие механизмы: активация метаболизма клеток, восстановление эластичности клеточных мембран, нормализация лимфо – и гемомикроциркуляции; повышение уровня трофического обеспечения тканей и активация микроциркуляции крови; анальгезирующее, противовоспалительное и антиаллергическое действие; стимулирование репаративных процессов; повышение энергетического обмена; активация иммуностимулирующих процессов, нормализация общего иммунитета, повышение резистентности организма
    (Буйлин В.А., Ларюшин А.И., Никитина М.В. Свето-лазерная терапия. Руководство для врачей, 2004г.
    Беликов А.В., Скрипник А.В. Лазерные биомедицинские технологии (часть 1). Учебное пособие. СПб: СПбГУ ИТМО, 2008. – 116 с.).
  5. Мазевая обработка кожи полей облучения – от 1 раза в день в начале курса лучевой терапии до 3-4 раз – в конце лечения. Применяются мази и кремы с выраженными регенеративными эффектами и умеренным противовоспалительным действием. Такие как – Пантенол ( действующее вещество – декспантенол) - существуют различные формы препарата для наружного применения – мазь Пантенол 5%, крем Пантенол 5%, спрей Пантенол (аэрозоль для местного применения 4,63%). Препарат способствует стимуляции процесса эпитализации, заживления кожных покровов. Декспантенол нормализует клеточный обмен, стимулирует заживление, восстановление слоев кожи, усиливает прочность коллагеновых волокон. Актовегин - депротеинизированный гемодериват из крови телят, содержащим только физиологические вещества с молекулярной массой <5000 Да. Действие лекарственного средства проявляется нейропротекторным и метаболическим эффектами. Актовегин способствует ускорению процессов утилизации кислорода (повышает устойчивость к гипоксии) и глюкозы, тем самым способствует повышению энергетического метаболизма. Суммарный эффект этих процессов заключается в усилении энергетического состояния клетки, особенно в условиях гипоксии и ишемии. Показания к применению мази/крема Актовегин: с целью лечения и профилактики пролежней; с целью профилактики проявлений на коже, связанных с влиянием радиации; мокнущие язвы, варикозного происхождения и др.; для активизации регенерации тканей после ожогов; воспалительные процессы кожи и слизистых оболочек, раны (при ожогах, ссадинах, порезах, трещинах и др.).

    С целью профилактики возникновения и лечения возникших лучевых повреждений кожи с успехом используются лечебные материалы «Колетекс» и «Колегель», относящиеся к медицинским изделиям нового поколения. «Колегель» - это стерильный вязкий гидрогелевый материал из природного биополимера альгината натрия, в который введены лекарственные препараты (состав определяется клиническими показаниями).Их преимущество - направленное подведение лекарств к очагу поражения, к поврежденному месту, это - депо-материалы. Они созданы по запатентованной технологии таким образом, что находящееся в них лекарство поступает в рану в течение длительного времени. Для лечения кожных повреждений  используются салфетки гидрогелевые с метронидазолом и альгинатом натрия «Колетекс-М», салфетки гидрогелевые с 5-фторурацилом и альгинатом натрия «Колетекс-5-фтур», Салфетка гидрогелевая с метронидазолом и альгинатом натрия «Колетекс-М», Салфетка гидрогелевая с 5-фторурацилом и альгинатом натрия «Колетекс-5-фтур», Салфетка гидрогелевая с альгинатом натрия, с диоксидином и лидокаином «Колетекс-АДЛ» («Направленное подведение лекарственных препаратов при лечении онкологических заболеваний»; под редакцией А.В.Бойко, Л.И.Корытовой, Н.Д.Олтаржевской. – М.: МК, 2013. – 200 с.)

    По окончании курса лучевой терапии с целью профилактики возникновения поздних лучевых повреждений кожи и мягких тканей в зоне облучения рекомендовано проведение нескольких курсов аппликаций с 10-40% раствором димексида (препарата, являющегося мощным противовоспалительным, антифибротическим средством) в комбинации с растворами гидрокортизона и актовегина по окончании курса лучевой терапии (Трофимова О.П., диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук «Стратегия лучевой терапии в органосберегающем лечении больных раком молочной железы»? c.59-75).  Димексид – действующее вещество – диметилсульфоксид. Дерматотропное противовоспалительное средство, обладающее  местным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Обладает умеренным антисептическим и фибринолитическим эффектом. Диметилсульфоксид угнетает воспалитель-ную инфильтрацию тканей. Кроме того, диметилсульфоксид способствует нормализации процессов фибринообразования, увеличивает микро-циркуляцию в тканях, ингибируя агрегацию эритроцитов, повышает активность фагоцитов, подавляет хемотаксис нейтрофилов и снижает содержание циркулирующих иммунных комплексов. Проникает через кожу, слизистые оболочки, клеточную стенку бактерий (повышает их чувствительность к антибиотикам) и другие биологические мембраны, повышает их проницаемость для ЛС. (Регистр лекарственных средств России, Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента,  www.rlsnet.ru).
  6. Для лечения поздних повреждений мягких тканей – фиброза подкожно-жировой клетчатки – целесообразны следующие лечебные мероприятия:
    - Мазевая обработка кожи зоны фиброза с захватом 5 см тканей вокруг зоны уплотнения – 2-3 раза в день вышеуказанными мазями и кремами
    - Аппликации с гидрогелем с димексидом и альгинатом натрия «Колетекс-Д» - применяется для профилактики и лечения лучевых реакций или поздних лучевых повреждений при проведении лучевой терапии злокачественных новообразований (115093, Россия, Москва, ул.Павловская,д.21. тел. (495)7305645)
    - Аппликации с 10-40% раствором димексида с добавлением раствора актовегина 5мл, гидрокортизона 1мл – 1 раз в день в течение 1 часа, курс лечения – 25-30 дней
    - Целесообразно применение трентала (Pentoxyphyllinum)
    Фармакологическое действие пентоксифиллина – является артериальным сосудорасширяющим средством, оказывает антиаггрегационное, ангиопротективное действие, улучшающее микроциркуляцию. Тормозит агрегацию тромбоцитов, повышает их устойчивость к деформации, и, таким образом, улучшает кровоток в микрокапиллярах; улучшает реологические свойства крови, подавляет тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Кроме того, обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным препаратом,  в некоторых исследованиях было зарегистрировано ингибирование TNF-, IL-6 и IL-1 (Регистр лекарственных средств России, Энциклопедия лекарств и товаров аптечного ассортимента,  www.rlsnet.ru).
    Рекомендуемые дозы – 400мг 3 раза в день, курс приёма - 1-2 месяца.
    Приём альфа – токоферола ацетата (витамин Е) в дозе 1000 МЕ потенцирует действие пентоксифиллина (Teresa B Chiao and Audrey J Lee. Role of Pentoxifylline and Vitamin E in Attenuation of Radiation-Induced Fibrosis. Ann Pharmacother 2005;39:516-22. Sylvie Delanian, Raphaël Porcher, Jérémie Rudant, Jean-Louis Lefaix. Kinetics of Response to Long-Term Treatment Combining Pentoxifylline and Tocopherol in Patients With Superficial Radiation-Induced Fibrosis. JCO Dec 1, 2005:8570-8579)