Протокол телереабилитации пациентов с опухолями бронхо-легочной системы
Аннотация метода
Телереабилитация - комплекс реабилитационных, ассистирующих мероприятий и учебных программ, которые предоставляются пациенту дистанционно посредством телекоммуни- кационных и компьютерных технологий (преимущественно на амбулаторном этапе лечения).
Телереабилитация осуществляется и на госпитальном этапе ( предреабилитация/ второй постоперационный этап реабилитации ) при отсутствии в лечебно- профилактическом учреждениий соответствующего врача- специалиста, а также в тех случаях, когда расстояние является критическим фактором.
Она включает в себя не только онлайн или оффлайн занятие лечебной физкультурой, но и постоянное электронное мониторирование функционального состояния, контроль правильности (адекватности) программы восстановительных и других лечебных мероприятий, коррекцию данной программы, оценку изменений в общем и локальном состояниях пациента.
По-сути, телереабилитация - это самостоятельное выполнение программы восстановительного лечения пациентом на втором госпитальном/ третьем амбулаторном этапе лечения при участии инструктора ЛФК под дистанционным контролем и руководством врача-специалиста, осуществляющим опросниковый телемониторинг о самочувствии пациента.
Телеподдержка – процесс интерактивной поддержки пациента посредством систем телесестринства: в данном случае непосредственная онлайн работа среднего медперсонала – инструктора ЛФК с пациентом во время занятий ЛФК посредством интернета.
Телесоответствие – процесс дистанционного предоставления поддержки, обучения и мотивации для соответствия выполняемых самостоятельно пациентом упражнений и объема лечебной программы.
Телетренировка – дистанционное обучение, точнее - телементорство для поддержки, тренировки и ассистирования с целью повышения функциональных возможностей пациента.
Лечебная физическая культура (ЛФК) является одним из основных средств телереабилитации.
По характеру воздействий и объему физической нагрузки занятия ЛФК у больных онкогинекологией делятся на периоды:
1) Предреабилитация - с момента госпитализации до дня операции. На этом этапе возможно использование телереабилитации в госпитальный период в случае отсутствия врача - специалиста ЛФК в стационаре.
Основными задачами лечебной физической культуры в на данном этапе является улучшение толерантности к физическим нагрузкам, увеличения тонуса мышц, обучение смене положения в постели.
Проведение предреабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Физическая предреабилитация состоит из комбинации аэробной и анаэробной нагрузки. Подобная комбинация улучшает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и увеличивает тонус мышц.
2) Послеоперационный период. Основными задачами послеоперационного периода является:
- профилактика возникновения застойных явлений с стороны дыхательной системы (пневмония, ателектаз в легких и др.);
- профилактика развития спаечного процесса;
- формирование эластичного, подвижного рубца (после лапаротомии);
- профилактика несостоятельности мочевого пузыря;
- улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта;
- улучшение общего и местного крово- и лимфо- обращения.
Он делится на :
- Ранний (1-3 суток после операции)
- Отсроченный (4-7 суток после операции) ( возможна телереабилитация при отсутствии специалиста под контролем врача).
- Восстановительный (с 8-го по 21-й день после операции) ( возможна групповая телереабилитация)
- Тренировочный ( спустя 3 недели после операции) ( возможно как групповая онлайн контролируемая, так и самостоятельная телереабилитация).
Цели и задачи метода
ЦЕЛЬ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ В ГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (предреабилитация, второй этап реабилитации)
- повышение доступности специализированной помощи, прямая обучающая поддержка медицинских работников, непосредственно оказывающих помощь;
- уменьшение психологического чувства изолированности у медицинских работников сельских населенных пунктов, обеспечение стабильности и качества медицинской помощи в условиях кадровых проблем;
- повышение управляемости процессом восстановительного лечения.
ЦЕЛЬ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ В АМБУЛАТОРНЫЙ (ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ) ПЕРИОД
- быстрая социальная и трудовая адаптация в постгоспитальный период , максимально возможное восстановление функций, навыков самообслуживания и труда;
- повышение функциональных возможностей пациента в домашней среде;
- направление на терапевтическую помощь, при обнаружении необходимости;
- снижение количества транспортировок пациентов, улучшение клинической поддержки населения в сельской местности и небольших городах;
- повышение управляемости процессом восстановительного лечения.
Дизайн метода
АЛГОРИТМ - ONCOREHAB (ОНКОЦЕНТР-ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ)
назначение пациенту сеансов телереабилитации в госпитальный и амбулаторный период в реабилитационном ЛПУ ( на основе заключенного договора о сотрудничестве между онкоцентром и реабилитационным центром).
Оборудование, необходимое пациенту: смартфон, планшет, ноутбук со встроенной камерой или компьютер с вебкамерой. навыки – владения смартфоном/ планшетом или минимальная компьютерная грамотность.
- Провести с пациентом беседу о необходимости физической реабилитации. Спросить согласие на дистанционную реабилитацию- подписать на бумаге согласие на персданные и согласие на дистанционную реабилитацию.
- Попросить пациента предоставить email ( возможно родственника) ; провести инструкцию- отправить пациенту видеоинструкцию о пользовании системой
- Связаться с центром реабилитации и подключить его к системе ONCOREHAB
Возможны 2 варианта занятий ( вебинаров)
1. ОНЛАЙН КОНТРОЛИРУЕМАЯ ГРУППОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ. Пациент после анализа его выписки и на основе мониторинговой шкалы записан в группу, где занятия происходят ежедневно онлайн с участием инструктора ЛФК и под контролем врача. Длительность 1 сеанса реабилитации-10-14 дней. Длительность одного занятия 20-30 мин.
До назначения в группу пациент заполняет электронный опросник (ПРИЛОЖЕНИЕ 1) - на основе анализа данных врач рекомендует ему этап, соответсвующий его нозологии и состоянию для определения этапа реабилитации и записывает в группу.
- Пациент ежедневно получает расписание занятий и напоминание о предстоящем занятии ЛФК ( за 15 мин)
- Он входит в онлайн занятие и с группой под руководством инструктора ЛФК работающего в центре реабилитации, занимается онлайн с группой
- По окончании занятия пациент заполняет короткий опросник о переносимости телереабилитации (ПРИЛОЖЕНИЕ 2)
- На след день пациент получает напоминание о предстоящем занятие и повторяет действия
- По окончании курса реабилитации пациент заполняет финальную контрольную опросниковую электронную анкету, которую анализирует врач (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).
2. СОЧЕТАНИЕ ОНЛАЙН И ОФЛАЙН ЗАНЯТИЙ. Пациент после анализа его выписки и на основе мониторинговой шкалы записан в группу , где занятия происходят один раз в неделю онлайн с участием инструктора ЛФК и 4 раза в неделю офлайн по видеоссылкам на проходимый курс под контролем врача. Длительность 1 сеанса реабилитации-10-14 дней. Длительность одного занятия 20-30 мин.
Контроль пациента врачом происходит полностью по результатам электронного анкетирования. Онлайн общение с инструктором происходит раз в неделю.
До назначения в группу пациент заполняет электронный опросник- на основе анализа данных врач рекомендует ему этап, соответсвующий его нозологии и состоянию для определения этапа реабилитации и записывает в группу.
- Пациент ежедневно получает расписание занятий и напоминание о предстоящем занятии ЛФК ( за 15 мин).
- Он входит в онлайн занятие и с группой под руководством инструктора ЛФК работающего в центре реабилитации, занимается онлайн с группой раз в неделю (или в 4 дня; остальные дни до следующего онлайн занятия пациент занимается самостоятельно по расписанию ( или в удобное время ) по видеокурсам ЛФК, назначенному врачом и прикрепленного строго к этой группе.
- По окончании занятия пациент заполняет короткий опросник о переносимости телереабилитации.
- На следующий день пациент получает напоминание о предстоящем занятие и повторяет действия.
- По окончании курса реабилитации пациент заполняет финальную контрольную опросниковую электронную анкету , которую анализирует врач.
Обязанности врача:
- Провести с пациентом беседу о важности физической реабилитации. Спросить согласие на дистанционную реабилитацию - подписать на бумаге согласие на использование персональных данных и согласие на дистанционную реабилитацию.
- Попросить пациента предоставить e mail ( возможно родственника) ; провести инструкцию - отправить пациенту видеоинструкцию о пользовании системой.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ ONCOREHAB ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ЦЕНТРОМ, ВОВЛЕКАЯ СОБСТВЕННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Платформа ONCOREHAB – это облачный сервис, позволяющий любому онкоцентру создать центр телереабилитации на собственной базе. Выписанные из онкоцентра пациенты направляются на 3 этап телереабилитации после анализа его самочувствия и рекомендации лечащим врачом.
НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ
- Стандартный кабинет телемедицины
- Большой телевизор
- Фронтальная веб камера
- Компьютер
- ( можно использовать blue tooth наушники )
- Желательно использовать кушетку, гимнастические палки, медицинский мяч, гантели 0,5-1,5 кг)
ПЕРСОНАЛ – 2 чел
- Доктор онколог, прошедший обучение стандартам онкореабилитации.
- Инструктор ЛФК обученный методикам физической онкореабилитации ( средний медперсонал)
Сервис ONCOREHAB четырехролевой:
- Администратор
- Врач (возможно объединение роли с администратором)
- Инструктор ЛФК
- Пациент
Каждая роль имеет свою функцию и для нее создана особая ролевая инструкция. Презентация о последовательности действий вложена в личном кабинете при регистрации ONCOREHAB.
ДЕЙСТВИЯ АДМИНИСТРАТОРА-ВРАЧА:
Пациент после беседы с врачом перед выпиской (после анализа его выписки и на основе мониторинговой шкалы), заполнения опросника (ПРИЛОЖЕНИЕ 1), записывается в группу по нозологии и согласно этапу реабилитации, где занятия происходят ежедневно онлайн с участием инструктора ЛФК и под контролем врача. Длительность 1 сеанса реабилитации-10-14 дней. Длительность одного занятия 20-30 мин.
- До назначения в группу пациент заполняет электронный опросник , на основе анализа данных, врач рекомендует ему этап, соответсвующий его нозологии и состоянию для определения этапа реабилитации и записывает в группу.
- Пациент ежедневно получает расписание занятий и напоминание о предстоящем занятии ЛФК (за 15 мин).
- Он входит в онлайн занятие и с группой под руководством инструктора ЛФК работающего в центре реабилитации, занимается онлайн с группой.
- По окончании занятия пациент заполняет короткий опросник о переносимости телереабилитации (ПРИЛОЖЕНИЕ 2).
- По окончании курса реабилитации, пациент заполняет повторно анкету – опросник (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).
Перечень данных, которых пациент предоставляет о себе перед началом телереабилитации
- ФИО, возраст, ПОЛ, вес, рост
- Основной диагноз
- Какое лечение получал
- Тяжелые сопутствующие заболевания ( гипертоническая болезнь (какие рабочие цифры АД), инфаркты/инсульты со сроками возникновения, сердечная недостаточность какой ФК, нарушения ритма (какая форма, постоянная/нет), дыхательная недостаточность (какой ФК), бронхиальная астма (как часто приступы, что принимает), сахарный диабет (корректируемый/нет)
- Дата операции
- Объем операции
- Была ли пластика грудной стенки
- Была ли пластика сосудов в ходе операции
- Осложнения после операции (температура, расхождение швов)
- Выявлялся ли тромбоз нижних конечностей/сосудов брюшной полости до/после операции.
- Какую реабилитацию получал после операции
- Рекомендации, выданные лечащим врачом
Отбор и исключение пациентов, которым оказывается помощь в рамках телереабилитации
1) Критерии включения пациента:
- Все пациенты со злокачественными новообразованиями бронхов, киля трахеи, корня легкого, верхней, средней нижней долей, и выходящей за пределы локализаций.
- Ожидаемая продолжительность жизни не менее 3 месяцев
- уровень креатинина, не превышающий более, чем в 1,5 раза, АЛТ и АСТ не более, чем в 2 раза верхние границы нормы
- гематологические показатели: лейкоциты – не менее 3000/мм3, тромбоциты не менее 100000/мм3, гемоглобин не менее 8 г/л
- отсутствие неподдающихся контролю сопутствующих патологий
2) Критерии невключения
- Пластический компонент операции (в том числе пластика трахеи) менее 2 месяцев назад
- острая дыхательная недостаточность
- прогрессирующая дыхательная недостаточность
- наличие признаков медиастенита
- наличие крохохарканья
- Несоответствие выше перечисленным критериям включения
- тяжелые сердечно – сосудистые заболевания в прошлом и в настоящее время (инфаркт миокарда менее 1 года назад, неконтролируемая артериальная гипертензия, инсульт менее 1 года назад, тромбоз вен нижних конечностей в настоящее время, эмболия, пароксизмальная форма мерцательной аритмии и другие жизнеугрожающие формы нарушения ритма, наружное или внутреннее кровотечение или угроза его появления, отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения, атриовентрикулярная блокад, синусовая тахикардия (свыше 100 уд./мин) и брадикардия (менее 50 уд./мин), гипертензия (артериальное давление (АД) выше 220/120 мм рт. ст.) на фоне удовлетворительного состояния больного; гипотензия (АД ниже 90/50 мм рт. ст.); частые гипер- или гипотонические кризы).
- Клинически значимая патология почек (билатеральный стеноз почечной артерии, стеноз почечной артерии в единственной почке, пациенты, перенесшие трансплантацию почки, клинически значимое изменение концентрации натрия и калия, уровень креатинина, превышающий более, чем в 1,5 раза нормальные значения).
- Психические заболевания, препятствующие пониманию пациентом плана лечения.
- острые инфекционные, а также воспалительные заболевания;
- интоксикация;
- ярко выраженный болевой синдром;
- лихорадка более 37,6;
- присутствие инородного тела рядом с крупными сосудами или нервными стволами.
- Любое клиническое состояние, которое по – мнению исследователя, не позволит безопасно заниматься телереабилитацией
3) Критерии исключения
- Нарушение условий занятий
- Появление дыхательной недостаточности в ходе занятий
- Появление признаков медиастенита
- Появление кровохарканья в ходе занятий
- Обострение хронического заболевания
- обострение хронических заболеваний;
- осложнение в течении заболевания;
- интеркурентные заболевания инфекционного или воспалительного характера;
- появление признаков, свидетельствующих о прогрессировании заболевания и ухудшении состояния больного;
- сосудистый криз (гипертонический, гипотонический или при нормальном артериальном давлении (АД));
- нарушение ритма сердечных сокращений: синусовая тахикардия (свыше 100 уд./мин.), брадикардия (менее 50 уд./мин.), приступ пароксизмальной или мерцательной аритмии, экстрасистолы с частотой более чем 1:10.
- Любое клиническое состояние, которое по – мнению исследователя, делает занятие телереабилитацией небезопасным для пациента
ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ОПРОСНИК ПЕРЕД НАЧАЛОМ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ/ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ
Температура тела
Вариант из списка
0 – До 37
1 – От 37 до 38
2 – Выше 38
Общее самочувствие
Вариант из списка
0 – Нормальное
1 – Самочувствие плохое, как обычно
2 – Самочувствие внезапно ухудшилось
Есть ли головокружение?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – Да, в покое
Кожные покровы
Вариант из списка
0 – Обычной окраски
1 – Бледные
2 – Бледные, холодные
Влажность кожных покровов
Вариант из списка
0 – Обычной влажности
1 – Сухие, горячие
2 – Влажные, холодные
Сухость в полости рта
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Есть, мало пью
2 – Есть, хотя пью много
Уменьшение мышечной массы
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, менее 5% массы тела
2 – Да, более 5% массы тела
3 – Да, более 10% массы тела
Слабость
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, длительное время
2 – Да, сильнее, чем обычно
Снижение артериального давления
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Учащение пульса
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Есть ли приходящее сердцебиение?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – В покое
Есть ли тошнота?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Есть ли рвота?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Отек верхней половины туловища, верхних конечностей, шеи, лица
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Есть ли ощущения затруднения дыхания?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – Да, в покое
Есть ли одышка?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – Да, в покое
Есть ли чувство нехватки кислорода?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – Да, в покое
Есть ли кашель?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Когда появляется кашель?
Вариант из списка
0 – Нет кашля
1 – Кашель при значительной физической нагрузке
2 – Кашель при незначительной физической нагрузке
3 – Кашель в покое
Характеристика интенсивности кашля
Вариант из списка
0 – Нет кашля
1 – Покашливание
2 – Достаточно интенсивный кашель при физической нагрузке
3 – Частый сильный кашель, сопровождается мокротой, которая вязкая и трудноотделяемая
4 – Надсадный непрекращающийся кашель, вызывающий острую боль в груди, одышка, затруднённое дыхание
Отходит ли мокрота?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, умеренное количество
2 – Да, обильно
Характеристика мокроты
Вариант из списка
0 – Нет мокроты
1 – Светлая, без примесей, прозрачная
2 – Светлая белесая
3 – Серо-желтая, гнойная, с запахом
4 – С примесью крови
Имеются ли ограничения движений в плечевом суставе на стороне операции?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Интенсивность болевого синдрома в грудной клетке на стороне операции
Интенсивность по числовой шкале
От 0 до 10
Интенсивность болевого синдрома в грудной клетке в любом другом месте
Интенсивность по числовой шкале
От 0 до 10
Интенсивность болевого синдрома в области верхнего плечевого пояса
Интенсивность по числовой шкале
От 0 до 10
Характеристика болевого синдрома
Вариант из списка
0 – Нет боли
1 – Боль незначительная, не требует обезболивания
2 – Боль интенсивная, купируется обезболивающими
3 – Боль интенсивная, ничем не снимается
4 – Боль интенсивная, сочетается с одышкой, дышать тяжело
ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ОПРОСНИК ПЕРЕНОСИМОСТИ ДИСТАНЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ( ЕЖЕДНЕВНЫЙ ПОСЛЕ ТЕЛЕЗАНЯТИЙ)
Появление/усиление болевого синдрома на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, на фоне (напишите в комментарии внизу какие движения и упражнения вызывают боль)
2 – Да, сразу после
Характер боли
Вариант из списка
0 – Нет боли
1 – Боль мышечная – "уставшие мышцы, перезанимались"
2 – Боль острая в животе
3 – Боль внизу живота
Появление/усиление слабости на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Появление/усиление одышки на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Появление/усиление удушья на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Появление/усиление чувства нехватки воздуха на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Появление/усиление кашля на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да
Динамика общего состояния
Вариант из списка
0 – Да, положительная динамика, самочувтствие улучшается, силы появляются, настроение улучшается
1 – Нет, без динамики
2 – Да, отрицательная динамика
Опросник оценки качества жизни SF-36
Заполняется 2 раза, перед началом и в конце. Может быть добавлен в опросник по любому заболеванию