☰ 

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОПАЦИЕНТОВ

Протокол телереабилитации пациентов с опухолями бронхо-легочной системы

Аннотация метода

Телереабилитация - комплекс реабилитационных, ассистирующих мероприятий и учебных программ, которые предоставляются пациенту дистанционно посредством телекоммуни- кационных и компьютерных технологий (преимущественно на амбулаторном этапе лечения).

Телереабилитация осуществляется и на  госпитальном этапе ( предреабилитация/ второй постоперационный этап реабилитации ) при отсутствии в лечебно- профилактическом учреждениий соответствующего врача- специалиста, а также в тех случаях, когда расстояние является критическим фактором.

Она включает в себя  не только онлайн или оффлайн занятие лечебной физкультурой, но и постоянное электронное мониторирование функционального состояния, контроль правильности (адекватности) программы восстановительных и других лечебных мероприятий, коррекцию данной программы, оценку изменений в общем и локальном состояниях пациента.

По-сути, телереабилитация - это самостоятельное выполнение программы восстановительного лечения пациентом на втором госпитальном/ третьем амбулаторном  этапе лечения при участии инструктора ЛФК под  дистанционным контролем и руководством врача-специалиста, осуществляющим опросниковый телемониторинг о самочувствии пациента.

Телеподдержка – процесс интерактивной поддержки пациента посредством систем телесестринства: в данном случае непосредственная онлайн работа среднего медперсонала – инструктора ЛФК с пациентом во время занятий ЛФК посредством интернета.

Телесоответствие – процесс дистанционного предоставления поддержки, обучения и мотивации для соответствия выполняемых самостоятельно пациентом упражнений и объема лечебной программы.

Телетренировка – дистанционное обучение, точнее - телементорство для поддержки, тренировки и ассистирования с целью повышения функциональных возможностей пациента.

Лечебная физическая культура (ЛФК) является одним из основных средств телереабилитации.

По характеру воздействий и объему физической нагрузки занятия ЛФК у больных онкогинекологией  делятся на периоды:

1) Предреабилитация - с момента госпитализации до дня операции. На этом этапе возможно использование телереабилитации в госпитальный период в случае отсутствия врача - специалиста ЛФК в стационаре. 
Основными задачами лечебной физической культуры в на данном этапе является улучшение толерантности к физическим нагрузкам, увеличения тонуса мышц, обучение смене положения в постели.

Проведение предреабилитации значительно ускоряет функциональное восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения онкологического заболевания. Физическая предреабилитация состоит из комбинации аэробной и анаэробной нагрузки. Подобная комбинация улучшает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает качество жизни и увеличивает тонус мышц.

2) Послеоперационный период. Основными задачами послеоперационного периода является:

  • профилактика возникновения застойных явлений с стороны дыхательной системы (пневмония, ателектаз в легких и др.);
  • профилактика развития спаечного процесса;
  • формирование эластичного, подвижного рубца (после лапаротомии);
  • профилактика несостоятельности мочевого пузыря;
  • улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта;
  • улучшение общего и местного крово- и лимфо- обращения.

Он делится на :

  1. Ранний (1-3 суток после операции)
  2. Отсроченный (4-7 суток после операции) ( возможна телереабилитация при отсутствии специалиста под контролем врача).
  3. Восстановительный (с 8-го по 21-й день после операции) ( возможна групповая телереабилитация)
  4. Тренировочный ( спустя 3 недели после операции) ( возможно как групповая онлайн  контролируемая, так и самостоятельная телереабилитация).

Цели и задачи метода

ЦЕЛЬ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ В ГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (предреабилитация, второй этап реабилитации)

  • повышение доступности специализированной помощи, прямая обучающая поддержка медицинских работников, непосредственно оказывающих помощь;
  • уменьшение психологического чувства изолированности у медицинских работников сельских населенных пунктов, обеспечение стабильности и качества медицинской помощи в условиях кадровых проблем;
  • повышение управляемости процессом восстановительного лечения.

ЦЕЛЬ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ В АМБУЛАТОРНЫЙ (ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ) ПЕРИОД

  • быстрая социальная и трудовая адаптация в постгоспитальный период , максимально возможное восстановление функций, навыков самообслуживания и труда;
  • повышение функциональных возможностей пациента в домашней среде;
  • направление на  терапевтическую  помощь, при обнаружении необходимости;
  • снижение количества транспортировок пациентов, улучшение клинической поддержки населения в сельской местности и небольших городах;
  • повышение управляемости процессом восстановительного лечения.

Дизайн метода

АЛГОРИТМ - ONCOREHAB (ОНКОЦЕНТР-ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ)
назначение пациенту сеансов телереабилитации в госпитальный и амбулаторный период в реабилитационном ЛПУ ( на основе заключенного договора о сотрудничестве между онкоцентром и реабилитационным центром).

Оборудование, необходимое пациенту: смартфон, планшет, ноутбук со встроенной камерой или компьютер с вебкамерой. навыки – владения смартфоном/ планшетом или минимальная компьютерная грамотность.

  1. Провести с пациентом беседу о необходимости физической реабилитации. Спросить согласие на дистанционную реабилитацию- подписать на бумаге согласие на персданные и согласие на дистанционную реабилитацию.
  2. Попросить пациента предоставить  email ( возможно родственника) ; провести инструкцию- отправить пациенту видеоинструкцию о пользовании системой
  3. Связаться с центром реабилитации и подключить его к системе ONCOREHAB

Возможны 2 варианта занятий ( вебинаров)

1. ОНЛАЙН КОНТРОЛИРУЕМАЯ ГРУППОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ. Пациент после анализа его выписки и на основе мониторинговой шкалы записан в группу, где занятия происходят ежедневно онлайн с участием инструктора ЛФК и под контролем врача. Длительность 1 сеанса реабилитации-10-14 дней. Длительность одного занятия 20-30 мин.

До назначения в группу пациент заполняет электронный опросник (ПРИЛОЖЕНИЕ 1) - на основе анализа данных врач рекомендует ему этап, соответсвующий его нозологии и состоянию для определения этапа  реабилитации и записывает в группу.

  1. ​Пациент ежедневно получает расписание занятий и напоминание о предстоящем занятии ЛФК  ( за 15 мин)
  2. ​Он входит в онлайн занятие и с группой под руководством инструктора ЛФК  работающего в центре реабилитации, занимается онлайн с группой
  3. ​По окончании занятия пациент заполняет короткий опросник о переносимости телереабилитации (ПРИЛОЖЕНИЕ 2)
  4. ​На след день пациент получает напоминание о предстоящем занятие и повторяет действия
  5. ​По окончании курса реабилитации пациент заполняет финальную контрольную опросниковую электронную анкету, которую анализирует врач (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

2. СОЧЕТАНИЕ ОНЛАЙН И ОФЛАЙН ЗАНЯТИЙ. Пациент после анализа его выписки и на основе мониторинговой шкалы записан в группу , где занятия происходят один раз в неделю онлайн с участием инструктора ЛФК и 4 раза в неделю офлайн по видеоссылкам на проходимый курс под контролем врача. Длительность 1 сеанса реабилитации-10-14 дней. Длительность одного занятия 20-30 мин.

Контроль пациента врачом происходит полностью по результатам электронного анкетирования. Онлайн общение с инструктором происходит раз в неделю.

До назначения в группу пациент заполняет электронный опросник- на основе анализа данных врач рекомендует ему этап, соответсвующий его нозологии и состоянию для определения этапа  реабилитации и записывает в группу.

  1. Пациент ежедневно получает расписание занятий и напоминание о предстоящем занятии ЛФК  ( за 15 мин).
  2. Он входит в онлайн занятие и с группой под руководством инструктора ЛФК  работающего в центре реабилитации, занимается онлайн с группой раз в неделю (или в 4 дня; остальные дни до следующего онлайн занятия пациент занимается самостоятельно по расписанию ( или в удобное время ) по видеокурсам ЛФК, назначенному врачом и прикрепленного строго к этой группе.
  3. ​По окончании занятия пациент заполняет короткий опросник о переносимости телереабилитации.
  4. ​На следующий день пациент получает напоминание о предстоящем занятие и повторяет действия.
  5. ​По окончании курса реабилитации пациент заполняет финальную контрольную опросниковую электронную анкету , которую анализирует врач.

Обязанности врача:

  1. Провести с пациентом беседу о важности физической реабилитации. Спросить согласие на дистанционную реабилитацию - подписать на бумаге согласие на использование персональных данных и согласие на дистанционную реабилитацию.
  2. Попросить пациента предоставить e mail ( возможно родственника) ; провести инструкцию - отправить пациенту видеоинструкцию о пользовании системой.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ ONCOREHAB ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ЦЕНТРОМ, ВОВЛЕКАЯ СОБСТВЕННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Платформа ONCOREHAB – это облачный сервис, позволяющий любому онкоцентру создать центр телереабилитации на собственной базе. Выписанные из онкоцентра пациенты направляются на 3 этап телереабилитации после анализа его самочувствия и рекомендации лечащим врачом.

НЕОБХОДИМОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

  • Стандартный кабинет телемедицины
  • Большой телевизор
  • Фронтальная веб камера
  • Компьютер
  • ( можно использовать blue tooth наушники )
  • Желательно использовать кушетку, гимнастические палки, медицинский мяч, гантели 0,5-1,5 кг)

ПЕРСОНАЛ – 2 чел

  • Доктор онколог, прошедший обучение стандартам онкореабилитации.
  • Инструктор ЛФК обученный методикам физической онкореабилитации ( средний медперсонал)

Сервис ONCOREHAB четырехролевой:

  • Администратор
  • Врач (возможно объединение роли с администратором)
  • Инструктор ЛФК
  • Пациент

Каждая роль имеет свою функцию и для нее создана особая ролевая инструкция. Презентация о последовательности действий вложена в личном кабинете при регистрации ONCOREHAB.

ДЕЙСТВИЯ АДМИНИСТРАТОРА-ВРАЧА:

Пациент после беседы с врачом перед выпиской (после анализа его выписки и на основе мониторинговой шкалы), заполнения опросника (ПРИЛОЖЕНИЕ 1),  записывается  в группу по нозологии и согласно этапу реабилитации, где занятия происходят ежедневно онлайн с участием инструктора ЛФК и под контролем врача. Длительность 1 сеанса реабилитации-10-14 дней. Длительность одного занятия 20-30 мин.

  • ​До назначения в группу пациент заполняет электронный опросник , на основе анализа данных, врач рекомендует ему этап, соответсвующий его нозологии и состоянию для определения этапа  реабилитации и записывает в группу.
  • ​Пациент ежедневно получает расписание занятий и напоминание о предстоящем занятии ЛФК  (за 15 мин).
  • ​Он входит в онлайн занятие и с группой под руководством инструктора ЛФК  работающего в центре реабилитации, занимается онлайн с группой.
  • ​По окончании занятия пациент заполняет короткий опросник о переносимости телереабилитации (ПРИЛОЖЕНИЕ 2).
  • По окончании курса реабилитации, пациент заполняет повторно анкету – опросник (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

Перечень данных, которых пациент предоставляет о себе перед началом телереабилитации

  • ФИО, возраст, ПОЛ, вес, рост
  • ​Основной диагноз
  • ​Какое лечение получал
  • ​Тяжелые сопутствующие заболевания ( гипертоническая болезнь (какие рабочие цифры АД), инфаркты/инсульты со сроками возникновения, сердечная недостаточность какой ФК, нарушения ритма (какая форма, постоянная/нет), дыхательная недостаточность (какой ФК), бронхиальная астма (как часто приступы, что принимает), сахарный диабет (корректируемый/нет)
  • ​Дата операции
  • ​Объем операции
  • ​Была ли пластика грудной стенки
  • ​Была ли пластика сосудов в ходе операции
  • ​Осложнения после операции (температура, расхождение швов)
  • ​Выявлялся ли тромбоз нижних конечностей/сосудов брюшной полости до/после операции.
  • ​Какую реабилитацию получал после операции
  • ​Рекомендации, выданные лечащим врачом

Отбор и исключение пациентов, которым оказывается помощь в рамках телереабилитации

1) Критерии включения пациента:

  • Все пациенты со злокачественными новообразованиями бронхов, киля трахеи, корня легкого, верхней, средней нижней долей, и выходящей за пределы локализаций.
  • Ожидаемая продолжительность жизни не менее 3 месяцев
  • уровень креатинина, не превышающий более, чем в 1,5 раза, АЛТ и АСТ не более, чем в 2 раза верхние границы нормы
  • гематологические показатели: лейкоциты – не менее 3000/мм3, тромбоциты не менее 100000/мм3, гемоглобин не менее 8 г/л
  • отсутствие неподдающихся контролю сопутствующих патологий

2) Критерии невключения

  • Пластический компонент операции (в том числе пластика трахеи) менее 2 месяцев назад
  • острая дыхательная недостаточность
  • прогрессирующая дыхательная недостаточность
  • наличие признаков медиастенита
  • наличие крохохарканья
  • Несоответствие выше перечисленным критериям включения
  • тяжелые сердечно – сосудистые заболевания в прошлом и в настоящее время (инфаркт миокарда менее 1 года назад, неконтролируемая артериальная гипертензия, инсульт менее 1 года назад, тромбоз вен нижних конечностей в настоящее время, эмболия, пароксизмальная форма мерцательной аритмии и другие жизнеугрожающие формы нарушения ритма, наружное или внутреннее кровотечение или угроза его появления, отрицательная динамика ЭКГ, свидетельствующая об ухудшении коронарного кровообращения, атриовентрикулярная блокад, синусовая тахикардия (свыше 100 уд./мин) и брадикардия (менее 50 уд./мин), гипертензия (артериальное давление (АД) выше 220/120 мм рт. ст.) на фоне удовлетворительного состояния больного; гипотензия (АД ниже 90/50 мм рт. ст.); частые гипер- или гипотонические кризы).
  • Клинически значимая патология почек (билатеральный стеноз почечной артерии, стеноз почечной артерии в единственной почке, пациенты, перенесшие трансплантацию почки,  клинически значимое изменение концентрации натрия и калия, уровень креатинина, превышающий более, чем в 1,5 раза нормальные значения).
  • Психические заболевания, препятствующие пониманию пациентом плана лечения.
  • острые инфекционные, а также воспалительные заболевания;
  • интоксикация;
  • ярко выраженный болевой синдром;
  • лихорадка более 37,6;
  • присутствие инородного тела рядом с крупными сосудами или нервными стволами.
  • Любое клиническое состояние, которое по – мнению исследователя, не позволит безопасно заниматься телереабилитацией

3) Критерии исключения

  • Нарушение условий занятий
  • Появление дыхательной недостаточности в ходе занятий
  • Появление признаков медиастенита
  • Появление кровохарканья в ходе занятий
  • Обострение хронического заболевания
  • обострение хронических заболеваний;
  • осложнение в течении заболевания;
  • интеркурентные заболевания инфекционного или воспалительного характера;
  • появление признаков, свидетельствующих о прогрессировании заболевания и ухудшении состояния больного;
  • сосудистый криз (гипертонический, гипотонический или при нормальном артериальном давлении (АД));
  • нарушение ритма сердечных сокращений: синусовая тахикардия (свыше 100 уд./мин.), брадикардия (менее 50 уд./мин.), приступ пароксизмальной или мерцательной аритмии, экстрасистолы с частотой более чем 1:10.
  • Любое клиническое состояние, которое по – мнению исследователя, делает занятие телереабилитацией небезопасным для пациента

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ОПРОСНИК ПЕРЕД НАЧАЛОМ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ/ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ КУРСА РЕАБИЛИТАЦИИ

Температура тела
Вариант из списка
0 – До 37
1 – От 37 до 38
2 – Выше 38

Общее самочувствие
Вариант из списка
0 – Нормальное
1 – Самочувствие плохое, как обычно
2 – Самочувствие внезапно ухудшилось

Есть ли головокружение?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – Да, в покое

Кожные покровы
Вариант из списка
0 – Обычной окраски
1 – Бледные
2 – Бледные, холодные

Влажность кожных покровов
Вариант из списка
0 – Обычной влажности
1 – Сухие, горячие
2 – Влажные, холодные

Сухость в полости рта
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Есть, мало пью
2 – Есть, хотя пью много

Уменьшение мышечной массы
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, менее 5% массы тела
2 – Да, более 5% массы тела
3 – Да, более 10% массы тела

Слабость
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, длительное время
2 – Да, сильнее, чем обычно

Снижение артериального давления
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Учащение пульса
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Есть ли приходящее сердцебиение?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – В покое

Есть ли тошнота?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Есть ли рвота?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Отек верхней половины туловища, верхних конечностей, шеи, лица
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Есть ли ощущения затруднения дыхания?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – Да, в покое

Есть ли одышка?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – Да, в покое

Есть ли чувство нехватки кислорода?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, при значительной физической нагрузке
2 – Да, при незначительной физической нагрузке
3 – Да, в покое

Есть ли кашель?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Когда появляется кашель?
Вариант из списка
0 – Нет кашля
1 – Кашель при значительной физической нагрузке
2 – Кашель при незначительной физической нагрузке
3 – Кашель в покое

Характеристика интенсивности кашля
Вариант из списка
0 – Нет кашля
1 – Покашливание
2 – Достаточно интенсивный кашель при физической нагрузке
3 – Частый сильный кашель, сопровождается мокротой, которая вязкая и трудноотделяемая
4 – Надсадный непрекращающийся кашель, вызывающий острую боль в груди, одышка, затруднённое дыхание

Отходит ли мокрота?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, умеренное количество
2 – Да, обильно

Характеристика мокроты
Вариант из списка
0 – Нет мокроты
1 – Светлая, без примесей, прозрачная
2 – Светлая белесая
3 – Серо-желтая, гнойная, с запахом
4 – С примесью крови

Имеются ли ограничения движений в плечевом суставе на стороне операции?
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Интенсивность болевого синдрома в грудной клетке на стороне операции
Интенсивность по числовой шкале
От 0 до 10

Интенсивность болевого синдрома в грудной клетке в любом другом месте
Интенсивность по числовой шкале
От 0 до 10

Интенсивность болевого синдрома в области верхнего плечевого пояса
Интенсивность по числовой шкале
От 0 до 10

Характеристика болевого синдрома
Вариант из списка
0 – Нет боли
1 – Боль незначительная, не требует обезболивания
2 – Боль интенсивная, купируется обезболивающими
3 – Боль интенсивная, ничем не снимается
4 – Боль интенсивная, сочетается с одышкой, дышать тяжело

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ОПРОСНИК ПЕРЕНОСИМОСТИ ДИСТАНЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ( ЕЖЕДНЕВНЫЙ ПОСЛЕ ТЕЛЕЗАНЯТИЙ)

Появление/усиление болевого синдрома на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да, на фоне (напишите в комментарии внизу какие движения и упражнения вызывают боль)
2 – Да, сразу после

Характер боли
Вариант из списка
0 – Нет боли
1 – Боль мышечная – "уставшие мышцы, перезанимались"
2 – Боль острая в животе
3 – Боль внизу живота

Появление/усиление слабости на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Появление/усиление одышки на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Появление/усиление удушья на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Появление/усиление чувства нехватки воздуха на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Появление/усиление кашля на фоне/сразу после ЛФК
Вариант из списка
0 – Нет
1 – Да

Динамика общего состояния
Вариант из списка
0 – Да, положительная динамика, самочувтствие улучшается, силы появляются, настроение улучшается
1 – Нет, без динамики
2 – Да, отрицательная динамика

Опросник оценки качества жизни SF-36
Заполняется 2 раза, перед началом и в конце. Может быть добавлен в опросник по любому заболеванию