ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИЯ
Телереабилитация - комплекс реабилитационных, ассистирующих мероприятий и учебных программ, которые предоставляются пациенту дистанционно посредством телекоммуни- кационных и компьютерных технологий (преимущественно на амбулаторном этапе лечения), это самостоятельное выполнение программы восстановительного лечения пациентом на ам- булаторном этапе лечения под дистанционным контролем и руководством врача-специалиста при участии среднего медицинского персонала ( телесестринство).
Телереабилитация также может осуществляется и на госпитальном этапе ( предреабилитация/ второй постоперационный этап реабилитации ) при отсутствии в онкологическом лечебно- профилактическом учреждениий лицензии на реабилитацию или соответствующего врача- специалиста, а также в тех случаях, когда расстояние является критическим фактором.
Она включает в себя не только онлайн или оффлайн занятия лечебной физкультурой, логопедией ( а также , возможно, психотерапией и эрготерапией), но и постоянное электронное мониторирование функционального состояния, контроль правильности (адекватности) программы восстановительных и других лечебных мероприятий, коррекцию данной программы, оценку изменений в общем и локальном состояниях пациента.
По-сути, телереабилитация это самостоятельное выполнение программы восстановительного лечения пациентом на втором госпитальном/ третьем амбулаторном этапе лечения при участии инструктора ЛФК под дистанционным контролем и руководством врача-специалиста, осуществляющим опросниковый телемониторинг о самочувствии пациента.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ (NCI, США, 2012):
Онкологический пациент (Cancer Survivor) - Индивидуум с момента постановки диагноза рака на протяжении всей его дальнейшей жизни. На членов семьи, друзей и опекунов также оказывает влияние опыт общения с пациентом и поэтому они включаются в это определение.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОНКОРЕАБИЛИТАЦИИ:
- Как можно более раннее начало лечения.
- Непрерывность лечения.
- Преемственность.
- Мультидисциплинарность и комплексный характер.
- Соблюдение этапности лечения.
- Персонифицированный характер лечения.
Системы индивидуальной телемедицины помогают реализовать концепцию Citizen(Patient)-Centred Health Care ("Человек - (Пациент)-централизованное здравоохранение), согласно ко- торой каждый человек посредством систем электронного здравоохранения должен получать весь объем медицинской помощи (профилактической, экстренной, плановой и т.д.) в том месте, где он находится в данное время (в точке необходимости). Высокая эффективность использования телемедицины в рамках данной концепции заключается в снижении количества осложнений, коррекции опасных симптомов ( в том числе жизнеугрожающих ) , восстановлении пациента и помощи к возвращению его к повседневной жизни, а также поддержке родственников и близких пациента в уходе.
ЦЕЛЬ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ В ГОСПИТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
(предреабилитация, второй этап реабилитации)
- повышение доступности специализированной помощи, прямая обучающая поддержка медицинских работников, непосредственно оказывающих помощь;
- уменьшение психологического чувства изолированности у медицинских работников сельских населенных пунктов, обеспечение стабильности и качества медицинской помощи в условиях кадровых проблем;
- повышение управляемости процессом восстановительной терапии.
ЦЕЛЬ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ В АМБУЛАТОРНЫЙ (3 этап- ПОСТГОСПИТАЛЬНЫЙ) ПЕРИОД
- быстрая социальная и трудовая адаптация в постгоспитальный период , максимально возможное восстановление функций, навыков самообслуживания и труда путем лечебной телетренировки;
- повышение функциональных возможностей пациента в домашней среде;
- направление на терапевтическую помощь, при обнаружении необходимости;
- снижение количества транспортировок пациентов, улучшение клинической поддержки населения в сельской местности и небольших городах;
- повышение управляемости процессом восстановительной терапии.
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ:
- Улучшение качества жизни и благополучия в привычных( домашней) обстановке.
- Своевременное динамическое наблюдение и своевременное направление к соответствующим специалистам.
- Повышенная вероятности возвращения на работу.
- Ускорение процесса восстановления после лечения.
- Предотвращение вторичных осложнений.
- Снижение серьезных неблагоприятных последствий лечения.
- Повышение способности к независимой и самостоятельной жизни.
- Снижение нагрузки на членов семьи и опекунов.
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЛЯ ГОСУДАРСТВА
- Сокращение сроков нетрудоспособности
- Сокращение повторных госпитализаций
- Уменьшение потребности в дополнительной поддержке
- Сокращение числа случаев экстренных госпитализаций
- Сокращение использования палат интенсивной терапии
- Эффективное использование рабочей силы
- Снижение бремени ухода
- Возвращение к работе - бенефициары в экономике
Лечебная физическая культура (ЛФК)
– является одним из основных средств телеподдержки онкопациентов.
По характеру воздействий и объему физической нагрузки занятия ЛФК у онкобольных делятся на 4 периода:
- 0 этап реабилитации / Предреабилитация / Подготовка к предстоящей операции
- 1 этап реабилитации/ Ранняя постоперационная лечебная гимнастика (1-3 день после операции)
- 2 этап реабилитации / ЛФК в отсроченный период ( 4-7 день после операции)
- 3 этап амбулаторный
- 3/1 – восстановительный период ( с 8-21 день после операции)
- 3/2 - тренировочный период ( свыше 3 недель после операции)
Как правило, телереабилитация назначается на 3 амбулаторный этап реабилитации, когда пациент выписывается домой и может продолжить непрерывное физиолечение в домашних условиях под руководством инструктора ЛФК под наблюдением онколога, прикрепленного к кабинету дистанционной реабилитации ЛФК.
Наиболее распространенные клинические сферы применения телереабилитации: ( онкология, ортопедия, неврология, хирургия , нейрпсихология, расстройства речи, аудиология, лечебная физкультура, эрготерапия).
ТЕРМИНОЛОГИЯ
I. Процессы для решения различных задач путем телевзаимодействия:
Телеконсультирование – медико-юридический термин, обозначающий дистанционную консультацию экспертом посредством телекоммуникаций.
Телеконференция – процесс дистанционного общения двух и более людей посредством телекоммуникаций.
Телематика – изучение интеллектуальных, эффективных стратегий для передачи и использования информации и/или услуг, связанной со здоровьем.
Телеобучение – процесс обучения/тренировки на расстоянии (обучение – одна из ключевых профессиональных функций патронажной медсестры).
Телемониторинг (интерактивный) – процесс мониторирования состояния здоровья на расстоянии. Включает интерактивные конференции и передачу физиологических данных.
Телемониторинг (неотягощающий) – не привлекающий внимание пациента процесс мониторирования состояния здоровья или среды жизни.
Телеподдержка – процесс интерактивной поддержки посредством систем телесестринства: в зависимости от протокола может инициироваться медработником или пациентом.
Телеосмотр – систематические профессиональные дистанционные обследования пациента врачом, медсестрой, инженером реабилитационных устройств или иным медицинским работником.
Телеассистрирование – систематическая поддержка статуса здоровья пациента со стороны медицинского работника; представляет собой более широкую процедуру, чем телеосмотр, обычно проводится интерактивно.
Теледиагностика – процесс дистанционного определения диагноза.
Телесоответствие – процесс дистанционного предоставления поддержки, обучения и мотивации для соответствия выполняемых самостоятельно пациентом упражнений и приема медикаментов целям и объему лечебной программы.
Телеподдержка – процесс интерактивной поддержки пациента посредством систем телесестринства: в данном случае непосредственная онлайн работа среднего медперсонала – инструктора ЛФК с пациентом во время занятий ЛФК посредством интернета.
Телесоответствие – процесс дистанционного предоставления поддержки, обучения и мотивации для соответствия выполняемых самостоятельно пациентом упражнений и объема лечебной программы.
Телетренировка – дистанционное обучение, точнее - телементорство для поддержки, тренировки и ассистирования с целью повышения функциональных возможностей пациента.
Телетерапия – процесс лечебного дистанционного вмешательства (например, физиотерапевтического, психолого-психиатрического и т.д.), интегрируется со средствами телемониторинга, телеассистирования и соответсвующими средствами измерений результатов.
Телеигра – использование интерактивных KINNECT компьютерных игр со встроенными терапевтическими и/или мониторирующими функциями, параметры игры меняются в зависимости от прогресса функциональных возможностей пациента.
Телетренировка – дистанционное обучение, точнее - телементорство для поддержки, тренировки и ассистирования с целью повышения функциональных возможностей пациента.
МОДЕЛИ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ
А. Телеконсультация (стандартное «лицом-к-лицу» телемедицинское взаимодействие посредством видеоконференции для получения доступа к специализированной помощи).
B. Домашняя телемедицина (классическая модель дистанционной курации и поддержки медицинскими сестрами амбулаторных пациентов).
C. Телемониторинг (использование нестесняющих устройств, обеспечивающих постоянный мониторинг и дистанционное ассистирование).
D. Телетерапия (самостоятельное выполнение восстановительных упражнений пациентом, использование телемониторинга для дистанционного контроля и предоставления возможности медицинскому специалисту управлять процессом и осуществлять дистанционное обучение).
КЛИНИЧЕСКИЕ СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕЛЕРЕАБИЛИТАЦИИ (J.M.Winters 2002 )
- самостоятельное выполнение восстановительных упражнений пациентом, использование телемониторинга для дистанционного контроля и предоставления возможности медицинскому специалисту управлять процессом и осуществлять дистанционное обучение;
- консультации техническими специалистами или специально обученными клиницистами по вопросам использования инвалидных кресел (сидение, позиционировние и т.д.);
- ассистирующая помощь посредством простых смартфонов;
- обмен между врачами и медицинскими сестрами высоко- или низкокачественными изображениями места болезни при лечении и профилактике пролежней;
- дистанционная терапия с применением интерактивных компьютерных средств у пациентов после инсульта или черепно- мозговой травмы;
- дистанционное управление восстановительной программой и телеконсультации врачом-специалистом;
- клинические видеоконференции в рамках существующих телемедицинских сетей;
- использование augmented reality.
ВИДЫ СИСТЕМ РЕАБИЛИТАЦИИ
Синхронные телереабилитационные системы основываются на сеансах видеоконференц-связи между врачом-специалистом и пациентом для дистанционного контроля качества и точности выполнения восстановительной лечебной программы.
Сеанс телереабилитации – контроль выполнение восстановительных упражнений посредством видеоконференц-связи (врач-специалист осуществляет так называемое телементорство – дистанционное обучение пациента выполнению упражнений и заданий восстановительно-лечебной программы. При этом используются малозатратные системы, которые состоят из персональных компьютеров/ планшетов (у пациента и врача-специалиста), веб-камер( или встроенных вебкамер, программного обеспечения для видеоконференции и канала Интернет.
Во время видеоконференции пациент выполняет упражнения и задания, демонстрирует врачу-специалисту объем и точность движений, функций и т.д., предоставляет субъективную информацию. Врач-специалист контролирует правильность выполнения реабилитационной программы, предоставляет разъяснения относительно состояния пациента и необходимых лечебных действий, оценивает общий и локальный статус, корректирует восстановительную программу.
Синхронные системы телереабилитации применяются и как средство мультидисциплинарной терапии (например, совместное выполнение восстановительной программы под рукововодством врача- онколога, физиотерапевта, невролога и др узких специалистов).
Комплект оборудования пациента для синхронной телеребилитации может быть реализован в виде рабочего компьютера с вебкамерой, ноутбука, планшета или даже смартфона с установленной программой для видеоконференций.
Для оборудования кабинета для групповых сеансов телереабилитации необходим большой монитор или ТВ (экран 40-60´) с HDMI входом для компьютера, фронтальная вебкамера, конференц микрофон или bluetooth наушники для работы инструктора а также спортивный инвентарь для проведения ЛФК ( гимнастический коврик, медицинские мячи, гантели, гимнастические палки, ходунки).
Сферы применения синхронных телереабилитационных систем на основе видеоконференц-связи:
- постоперационное восстановление
- нарушения двигательных функций (ортопедо- травматологическая (повреждения костей и суставов кисти, травмы и дегенеративно-дистрофические заболевания сухо- жильно-связочного аппарата кисти и т.д.) , неврологическая патология (последствия острых нарушений мозгового кровообращения, рассеянный склероз, последствия черепно- мозговой травмы, параличи и парезы различной этиологии и т.д.);
- посттравматические стрессовые расстройства;
- восстановительный амбулаторный период пациентов, перенесших эндопротезирование крупных суставов (коленных, тазобедренных, плечевых);
- инструктаж и обучение пациентов, использующих инвалидные кресла (в том числе, моторизированные), в подобных сеансах могут принимать участие технические специалисты, обеспечивающие тонкие индивидуальные настройки кресла;
- консультации и инструктаж для обеспечения функциональной подвижности человека с ограниченными возможностями в домашних условиях, включающие специальные упражнения и адаптивные стратегии (обеспечение безопасности домашней обстановки, реализация средств для мобильности в условиях ограничений физических возможностей пациента, техническая анализа речи, обеспечивающий объективизацию восстановительного процесса и возможность самооценки со стороны пациента;
- индивидуальное лечения нарушений речи ( фонопедия) , аудиология , постановка пищевого голоса, дистанционное интерактивное взаимодействие обеспечивает психологический комфорт пациента и повышает качество выполнения восстановительных упражнений и задач , восстановление коммуникативных функций и социальная адаптация пациентов с ОГШ;
- современный подход к восстановлению голосовой функции базируется на комплексном медико-психолого-педагогическом воздействии.
Дистанционная работа логопеда (фонопеда) фониатрического отделения включает
- диагностику
- профилактику голосовых расстройств
- исправление специальными педагогическими приёмами.
Фонопедию можно определить как отдельный комплекс дистанционного педагогического воздействия, направленного на постепенную активизацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениями, коррекцию дыхания и личности обучающегося посредством контролируемых онлайн занятий. (ортофоническая или фоническая ортопедия, фонический метод, голосовая гимнастика, голосовая терапия) доказано на практике, что логопед может дистанционно может обучить ларингэктомированных пациентов общаться пищеводным голосом, с помощью голосообразующего аппарата и при трахеопищеводном шунтировании.
Литература
1.Home-Based Automated Therapy of Arm Function after Stroke Via Telerehabilitation.-2010.- www.cabrr.cua.edu/research/Telerehabilitation.cfm.
2.Dipietro L. Evaluation of an instrumented glove for hand- movement acquisition / L.Dipietro, A.Sabatini, P.Dario // J Rehabil Res Dev.-2003.-N40(2).- P.179-189
3.Popescu V., Burdea G., Bouzit M. et al. PC-based Telerehabilitation System with Force Feedback.- www.caip.rutgers.edu/vrlab/telerehab.html.
4.Crutchley S., Campbell M. TeleSpeech Ther apy Pilot Project: Stakeholder Satisfaction // International Journal of Telerehabilitation.-Vol.2,N1.-2010.-P.23- 30.
5.Methods, systems and technologies for remote delivery of rehabilitation services.– www.cabrr.cua.edu/gallery.cfm.
6.Glinkowski W. Musculoskeletal 3G telerehabilitation / W.Glinkowski, M.Wasilewska, M.Gil [et al] // Ukr. z. telemed. med. telemat.-2007.- Vol.5,No2.-P.189-190.
7.A. Владзимирский, Г.Лебедев “Телемедицина. Руководство” ГЭОТАР медиа , с 381-388