☰ 

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ОНКОПАЦИЕНТОВ

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Акупунктура

Использование классической акупунктуры, акупрессуры и электроакупунктуры как дополнительных физических факторов реабилитации рекомендовано у определенных групп пациентов с РМЖ. Данные мелодики в первую очередь используются у пациентов, получающих химиотерапию - коррекция ароматазо-ассоциированных артропатий, тошноты, рвоты, расстройства сна. Рекомендовано курсовое лечение продолжительностью 8 - 12 недель, первые 2 недели по 2 сеанса продолжительностью 15-30 мин с последующими еженедельными сеансами в течение 6-10 недель. При коррекции болевого синдрома выбирают 4 точки с максимальной болезненностью в области сустава, в остальных случаях также рекомендовано использовать 4-точечную методику.

Импульсная электротерапия

Процедуры проводятся с целью коррекции болевого синдрома у пациентов с перенесенной мастэктомией.

Применяют синусоидальные модулированные токи в выпрямленном режиме III и IV или V рода работы по 10-30 мин каждый; частота модуляции 100-30 Гц, глубина 50-75%, длительность полупериодов 2-3, 4-6 с. Процедуры проводят ежедневно или через день, курс – 8-12 процедур. В зависимости от локализации болевого синдрома электроды располагают по вертикальной методике паравертебрально между С3-С4 и Th1-Th10.

Импульсную электротерапию не рекомендуют применять у пациентов с кардиостимуляторами и другими медицинскими устройствами (например, кохлеарные имплантаты), а также у пациентов с эпилепсией, снижением чувствительности или поврежденной кожей в области воздействия.

Мануальный лимфодренажный массаж

Процедуры проводятся пациентам с лимфедемой после подмышечной лимфаденэктомии как в рамках лечения на ежедневной основе 30-45 мин 2-3 недели, так и в рамках профилактики. В 1 РКИ описывается методика использования ручного лимфодренажного массажа со 2 дня послеоперационного периода. Первые две недели ежедневно 5 дней в неделю по 45 мин сеанс, с 14 дня до 6 месяцев 2 раза в неделю на поддерживающей основе.

Бандажирование

Компрессионное бандажирование верхних конечностей проводится с целью профилактики и лечения послеоперационной лимфедемы.

После каждого сеанса мануального лимфодренажного массажа выполняется бандажирование конечности. Для этого используются бинты минимальной эластичности, компенсирующие падение давления в тканях при лимфедеме. Это важная составляющая терапии, которая компенсирует уменьшенное давление в тканях и предотвращает задержку лимфы в тканях пораженной конечности. Бинты накладывают на ночь и не снимают вплоть до начала следующего сеанса мануального лимфодренажа. В конце курса лечения, когда конечность приобретает нормальный или близкий к нормальному размер, для каждого пациента заказывается специальный компрессионный трикотаж. Перед сном трикотаж снимается, но некоторым пациентам рекомендуют продолжать бандажирование эластичными бинтами в период сна.

Принципы бандажирования:

  1. Бандажирование всегда начинается с дистального конца конечности и продолжается в проксимальном направлении (к сердцу).
  2. При бинтовании всегда необходимо знать угол наложения бинта.
  3. Бинт следует разматывать близко к конечности, причем всей кистью руки, а не отдельными пальцами. Во всех случаях, кроме бинтования пальцев рук, бинт следует слегка натягивать.
  4. Не допускается растягивать бинт на максимальную длину. Для достижения желаемого давления бандажа необходимо наложить несколько слоев бинтов с коротким растяжением.
  5. Конечность должна быть защищена с использованием подкладочных бинтов и/или пенорезины.
  6. При бандажировании избегайте образования складок.
  7. Первый слой повязки всегда накладывают свободно, давление увеличивается за счет последующих слоев. Необходимо дать пациенту время адаптироваться к повышению давления повязки.
  8. Используйте подходящие пластыри для крепления концов бинтов. (У пациентов с лимфедемой не рекомендуется использовать клипсы, поскольку они имеют острые крепежные крючки, которые могут случайно проколоть кожу, что приведет к возникновению очага инфекции).

Техника бандажирования при лимфедеме верхней конечности:

  1. Кожный покров верхней конечности обрабатывается увлажняющим лосьоном с низким pH с последующим одеванием трубчатого бинта от нижнего края прикрепления дельтовидной мышцы на плече до уровня головок пястных костей на кисти.
  2. Бинтование пальцев выполняется узким эластичным бинтом (6 см). Выполняется один полный тур вокруг проксимального конца кисти руки (не доходя до самой узкой части запястья). Затем забинтовывается каждый палец в отдельности, двигаясь от верхней части кисти, делая круговые туры вокруг каждого пальца, при этом сохраняется небольшое натяжение бинта. Для достижения большей компрессии на тыльную поверхность кисти и для большего удобства после наложения бинта можно вкладывать в бандаж предварительно отрезанные прокладки из пеноматериала.
  3. Бинтование кисти начинается с наложения подкладочного бинта (ширина — 10 см). Покрывается вся кисть с переходом на остальную часть руки. Каждый тур перекрывает предыдущий приблизительно наполовину. С целью дополнительной защиты удваивайте или утраивайте слои подкладочного бинта в области локтевого сгиба (внутренняя сторона локтя).
  4. Далее накладывается на запястье компрессионный бинт с коротким растяжением (ширина — 6 см), умеренно натягивая бинт, покрывается вся кисть руки (включая пястно-фаланговые суставы). Для повышения давления используются несколько туров вокруг кисти. При бинтовании кисти пальцы должны быть разогнуты и выпрямлены. Используя оставшийся бинт, бинтуется предплечье.
  5. Используя второй компрессионный бинт с коротким растяжением (ширина — 8 см), повторно забинтовывается запястье, а затем покрывается предплечье. Каждый тур перекрывает предыдущий приблизительно на две трети. Мышцы руки должны быть в напряженном состоянии, сжав забинтованную кисть в кулак.
  6. После достижения локтевого сустава (рука в локтевом суставе чуть согнута) бинт косо пересекает локтевой сгиб, затем один раз проходит вокруг дистального отдела плеча и возвращается вниз на предплечье. Крестообразное пересечение в области локтевого сгиба не является обязательным и служит для дополнительной защиты внутренней поверхности локтя.
  7. Следующий компрессионный бинт с коротким растяжением (шириной 10 см) накладывается на дистальном конце предплечья, двигаясь в обратном направлении, круговыми витками покрывается вся верхняя конечность, сохраняя умеренно сильное натяжение бинта. Накладывая вокруг руки третий и четвертый слои бинтов, можно добиться дополнительной компрессии. На проксимальном конце повязка закрепляется пластырем. Напрягая мышцы, пациент проверяет создает ли бандаж должную компрессию. Давление должно снижаться от дистального конца к проксимальному.

Интермиттирующая пневматическая компрессия

Лечение проводят при рабочем давлении в манжете 60 мм рт. ст. На ежедневной основе (5-7 процедур в неделю) продолжительностью 1 час, курс длительностью 15-21 процедура.

Данный метод является вспомогательным при лечении лимфедемы после мастэктомии с подмышечной лимфаденэктомией и заключается в цикличном последовательном нагнетании воздуха в герметические камеры многосекционных пневматических манжет, одетых на верхнюю конечность, и его синхронизированном удалении благодаря чему создается эффект «бегущей воздушной волны». Процедуры рекомендуется совмещать с ручным лимфодренажным массажем и компрессионным бинтованием верхней конечности для сохранения продолжительности эффекта, а также с физическими упражнениями для увеличения амплитуды движения в суставах верхних конечностей.

К противопоказаниям метода относятся декомпенсированная ХСН, тяжелая патология клапанного аппарата сердца, неконтролируемая АГ (АД > 180/110 мм рт. ст.), злокачественные аритмии, выраженная патология периферических сосудов, легочная гипертензия, аневризма и тромбозы различных отделов аорты, гранулирующие поверхности, открытые раны, трофические язвы.

Низкоинтенсивная лазеротерапия (НИЛТ)

Низкоинтенсивная лазеротерапия может применяться в виде дополнительного физического метода лечения пациентов с лимфедемой верхней конечности после хирургического этапа лечения РМЖ.

Излучатель располагают контактно на поверхности тела, 3 точки в локтевой ямке и 7 точек в подмышечной впадине на стороне пораженной конечности.

Продолжительность воздействия на каждую точку – 2 минуты. Используют импульсы инфракрасного излучения с максимальной частотой 2800 Гц, мощность 5 Вт. Суммарная продолжительность процедур 20 мин; 3-5 раз в неделю, курс лечения – 30-36 процедур.

Имеется недостаточно доказательств для окончательных выводов о клиническом эффекте НИЛТ на лимфедему при РМЖ. Существует необходимость дальнейших методологически строгих РКИ по оценке эффектов НИЛТ различных длин волны, оптимальных доз и продолжительности лечения по сравнению с другими методами.

Методики лечения периферической полинейропатии на фоне химиотерапии

Низкоинтенсивная лазеротерапия

Проводится лазерное воздействие в инфракрасном диапазоне на область нижних конечностей в импульсном режиме с импульсной мощностью 4-6 Вт/имп. и частотой следования импульсов 80 Гц, экспозиция 5 минут на поле. Процедуры проводятся ежедневно или через день. На курс 10-12.

Низкочастотная магнитотерапия

2а. При лечении переменным магнитным полем цилиндрические индукторы устанавливают без зазора вдоль отечной конечности. Назначали синусоидальное магнитное поле частотой 50 Гц, в непрерывном режиме, индукцию — 4-ю ступень, экспозицию 15 мин. Процедуры проводили в течение 10–12 дней ежедневно.

2в. При лечении бегущим импульсным магнитным полем излучателями в виде гибкой линейки из 4 индукторов обертывают ногу N стороной к телу. Вид поля – импульсное бегущее, величина амплитуды магнитной индукции – 20 мТл, частота импульсов – 6,25 Гц, время воздействия – 15 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс 12.

ЧЭНС на область нижней конечности, экспозиция 20 минут

Электроды располагаются попарно на область бедра и голени, форма импульсов прямоугольная, биполярная, длительность импульсов 200 мс, частота 70-250 Гц, 15-30 минут. На курс проводится 12-14 процедур ежедневно или через день.

Методики лечения мукозита полости рта и глотки

1а. Низкоинтенсивная лазерная терапия (длина волны 635нм) на слизистую оболочку в непрерывном режиме с выходной мощностью 5 мВт, экспозиция 3 минуты. Процедуры проводятся 3 раза в неделю, на курс №10.

1в. Низкоинтенсивная лазерная терапия в инфракрасном диапазоне (длина волны 980 нм) при плотности потока энергии 4Дж/см2, экспозиция 12 сек на точку. Воздействие проводится интраорально (4 точки на языке, 2 точки в ротоглотке) и экстраорально на область губы, соответствующей кожной поверхности к слизистой оболочке щеки и с двух сторон на область шейных лимфоузлов.

Методики профилактики алопеции

Методика криотерапии

В настоящее время используются два метода охлаждения кожи головы.

В одном методе используются заполненные гелем шлемы, которые были заморожены до температуры ~ -5о С. Для поддержания нужной температуры шлемы в процессе процедуры химиотерапии несколько раз меняются. После процедуры температуру таким же образом поддерживают еще в течение часа и до четырех часов, в зависимости от активности применяемого препарата.

В другом методе используется специальный капюшон, который соединяется с охладительной машиной, в которой непрерывно циркулирует хладагент. Мягкие и гибкие силиконовые шапочки удобно и плотно облегают голову пациента. Они имеют 5 размеров (XS S M L XL) с цветовой кодировкой. Силиконовые шапочки крепятся к аппарату криотерапии с помощью простых в использовании, непроницаемых пластиковых быстроразъемных муфт с клапанами. Неопреоновое покрытие изолирует и защищает шапочку от высоких комнатных температур и впитывает образующийся конденсат.

До процедуры охлаждения рекомендуется намочить волосы пациента с нанесением Ph-нейтрального кондиционера, что позволит улучшить контакт с кожей головы, а также понизить создаваемый волосами эффект изоляции. На лбу необходимо обязательно разместить эластичную повязку для головы или бинт для создания барьера между шапочкой и кожей пациента. Это позволит снизить ощущение дискомфорта.

Охлаждение начитается за 20-30 минут до начала сеанса химиотерапии, продолжается в течение всего времени проведения процедуры и завершается через 45-120 минут после окончания сеанса.

По результатам криотерапии достигается суммарный эффект предупреждения токсического действия цитостатических препаратов, результативность которого обеспечена: нарушением процессов доставки цитостатиков к волосяным фолликулам; нарушением процессов кумуляции цитостатиков в охлаждаемых областях; снижением метаболической активности и уменьшением связывания химиопрепаратов тканями.

Важно, что глубокое охлаждение обеспечивает эффект не только непосредственно в процессе проведения процедуры, но и создает условия его пролонгации на период не менее суток, что в большинстве случаев оказывается достаточным для элиминации большей части введенных препаратов, оказывающих токсическое действие на придатки кожи.

Методики низкоинтенсивной лазерной терапии

2а. Воздействие красным лазерным излучением (длина волны 0,63-0,68 мкм) расфокусированным лучом с плотностью потока мощности 2-6 мВт/см2, экспозиция 1-5 минут. Проводится 12-14 процедур ежедневно или через день.

2в. Воздействие инфракрасным лазерным излучением (длина волны 0,86-0,91 мкм) в импульсном режиме с мощностью 5-7 Вт/имп., частотой 80 Гц, экспозиция 3-5 мин. Проводится 12-14 процедур ежедневно или через день.

Низкоинтенсивная лазерная терапия в лечение лучевых дерматитов

Низкоинтенсивная лазерная терапия проводится на область кожного поражения с длиной волны 630-680нм и плотностью потока мощности 20-150 мВт/см2. Возможно воздействие в инфракрасном диапазоне лазерного излучения (длина волны 980 нм) с плотностью потока энергии 2-3 Дж/см2. Процедуры проводятся 3 раза в неделю, на курс 10-12.