ОНКОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

МОДЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ – психологическая реабилитация онкобольного

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: психологическая реабилитация, онкологические больные, экстремальная и кризисная ситуация, переживание, эмоциональное напряжение, профессиональная психологическая помощь.

Качество жизни онкологических больных

В конце ХХ века группа по изучению качества жизни ВОЗ определяет качество жизни как «индивидуальное ощущение его/ее позиции в жизни в контексте социальных и оценочных систем, в которых он/она живет относительно его/ее целей, надежд, стандартов и забот» и устанавливает следующие критерии оценки качества жизни, обусловленного здоровьем:

физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);
психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания);
уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);
общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);
окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология);
духовность (религия, личные убеждения)

Качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и более важным, чем первичный опухолевый ответ. Продолжительное и тяжелое лечение, изоляция от привычного окружения, потеря трудоспособности (постоянная или временная), инвалидизация часто являются факторами социальной и психической дезадаптации. Отсутствие своевременной психологической помощи может привести к психопатологическим изменениям личности пациента.

Успехи использования новых высокотехнологичных методов лечения больных создают пред посылки для увеличения срока жизни онкологических пациентов. В этом случае становится актуальной реабилитация пациентов. Психологическая реабилитация онкологических пациентов способствует как повышению качества жизни индивида, так и профилактике мифологизации рака в обществе - психологическая реабилитация – неотъемлемая часть реабилитации онкологического больного, направлена на адаптацию его к ситуации заболевания и способствует повышению качества жизни больного, концептуальный подход в осмыслении ситуации онкологического заболевания как экстремальной и (или) кризисной и определение динамики психологического состояния больного позволяют дифференцированно подходить при оказании ему профессиональной психологической помощи. Анализируются результаты исследования эмоционального напряжения у онкологических больных, проведенного с помощью модифицированной шкалы самооценки уровня дистресса (IPOS).

ключевые слова: психологическая реабилитация, онкологические больные, экстремальная и кризисная ситуация, переживание, эмоциональное напряжение, профессиональная психологическая помощь.

Целью психологической реабилитации онкологического больного является адаптация его к ситуации заболевания, состоящая в возможности жить в условиях болезни независимо от ее течения [1, 2, 3]. В основе психологической реабилитации онкологического больного лежит концептуальный подход, сформированный в результате многолетнего опыта психологических исследований и психологического консультирования онкологических больных медицинскими психологами и сотрудниками нИИ онкологии им. н.н. Петрова, кафедры психологии кризисных и экстремальных ситуации СПбГУ и лаборатории клинической психологии нИПнИ им. В.М. Бехтерева. Сутью такого подхода является понимание онкологического заболевания как экстремальной и (или) кризисной жизненной ситуации [8]. Сверхсильные и мучительные переживания больного в ситуации онкологического заболевания создают угрозу его психической травматизации, согласно DSM-IV (1994 г.), ведущему критерию при диагностировании посттравматического стрессового расстройства , таким образом, онкологическое заболевание проявляется не только на соматическом уровне, оно отражается на эмоциональном, психологическом и духовном уровнях больного, для которых характерны свои специфические проблемы и переживания. Психофармакологическая помощь, направленная на актуальное эмоциональное состояние пациента, как правило, носит кратковременный характер. При этом не происходит переживания травмирующей ситуации, которое необходимо для принятия больным злокачественного характера заболевания, и отсутствует осознание пациентом болезни на психологическом и духовном уровнях.

Психологические исследования онкологических больных указывают на то, что наиболее тяжелыми для пациента являются этапы диагностики и госпитализации в клинику [4, 8]. В это время происходит информирование его о злокачественном заболевании и необходимости подвергнуться длительному, мучительному и порой калечащему лечению , резкое изменение в жизни человека, крушение жизненных планов, разрушение его относительно безопасной картины мира сопровождается сильными негативными переживаниями больного, вызывающими у него состояние чрезвычайного эмоционального напряжения. Как свидетельствуют исследования - этот период очень важен для дальнейшей психологической адаптации пациента [4, 8].

Мировой стандарт оказания психологической помощи в онкологии включает в себя психологическое сопровождение пациентов [6]. Одной из форм такого сопровождения является экстренная профессиональная психологическая помощь больному [7].

Материалы и методы

В 2016 г. в нИИ онкологии им. н.н. Петрова было предпринято исследование уровня эмоционального напряжения пациентов, находящихся на этапах диагностики и госпитализации в стационар с целью выделения групп онкологических
больных, наиболее нуждающихся в психологической помощи. Следующий этап исследования включал в себя прицельное изучение содержания эмоционального напряжения у «лидирующих» по этому показателю групп больных.
основой исследования является методика самооценки дистресса международного общества психосоциальной онкологии (IPOS): на вертикальной шкале, выполненной в виде условного «градусника», пациенты самостоятельно отмечают субъективно оцениваемый ими уровень своего дистресса в связи с онкологическим заболеванием и изменениями, связанными с заболеванием. максимальный уровень оценки равен восьми, минимальный равен нулю [9]. В модифицированной методике самооценки дистресса термин «дистресс» заменен термином «переживание», который показался более соответствующим. Больные должны оценить уровень своих переживаний, связанных с болезнью, лечением и изменениями в жизни в связи с ними. Показатели от 1 до 6 баллов признаются относительно нормативными в ситуации лечения онкологического заболевания. Данные с нормативными показателями также подлежат анализу.
результаты исследования и обсуждение обработано всего 4113 бланков пациентов, из них 2113 бланков в консультативно-диагностическом отделении и 2000 при госпитализации в стационар. В ходе исследования сопоставляются данные между группами пациентов, разделенных по признакам: амбулаторное или стационарное лечение, различные локализации, этапы заболевания, а также демографические признаки.

Результаты данных, собранных среди амбулаторных пациентов (n=2113), отражают следующую тенденцию: вненормативный уровень переживаний в связи с болезнью отмечает у себя 41% пациентов (средний возраст описываемой подгруппы 54,4 лет). При этом мужчин в данной группе 28% (57,8 лет), а женщин – 72% (53 года).

Распределение пациентов по возрасту показало, что 18% пациентов находятся в возрасте 19-40 лет, 44% — 41-60 лет, 25% — 61-70 лет и 13% пациентов старше 70 лет.
Процентное соотношение осознающих собственное эмоциональное напряжение и вытесняющих его среди мужчин — 66% (56,8 лет) и 34% (59,8 лет), среди женщин — 77% (53 лет) и 23% (52,8 лет). Процентное соотношение амбулаторных пациентов, отмечающих на шкале самооценки уровень переживаний вне нормы, по нозологиям распределяется следующим образом: молочная железа – 22%, гинекология – 18%, урология – 16%, неуточненные диагнозы – 13%, желудочно-кишечный тракт – 11%, легкие – 7%, соединительная ткань и кожа — по 5%, кости – 3

Результаты обработанных бланков, заполненных пациентами при поступлении (n=2000) в стационар, позволяют говорить о следующей, характерной также и для больных амбулаторно-диагностического отделения, тенденции: 44% пациентов при поступлении в стационар указывают на уровень переживаний вне нормы. Из них 34% больных признают высочайший уровень своих переживаний в связи с болезнью, а 10% пациентов полностью отрицают свои переживания по поводу болезни.

В группе больных с вненормативным уровнем переживаний 24% выборки составляют мужчины и 76% — женщины. При этом в группе мужчин высокий уровень переживаний отмечают 60% и отрицают какие-либо переживания 40% больных. Средний возраст мужчин с вненормативным уровнем переживаний при поступлении в стационар — 54,7 лет. В группе женщин высокий уровень переживаний при поступлении на лечение отмечают 82% больных и 18% пациенток отмечают нулевой показатель переживаний. Средний возраст женщин в данной группе 51,7 лет.

анализ распределения данных по отделениям стационара показал, что из тех пациентов, которые отмечают вненормативный уровень переживаний, 21% поступает на отделение опухолей молочной железы, 16% — на отделение гинекологии, 10% – на отделение опухолей головы и шеи, 9% — на радиологическое отделение, по 8% – на отделения химиотерапии, торакальной хирургии и урологии, 7% – на отделение абдоминальной хирургии, 6% – на отделение высокодозной химиотерапии и 5% пациентов испытывают вненормативный уровень переживаний при поступлении в стационар отделения общей онкологии,результаты исследования уровня переживаний пациентов дневного стационара и родителей пациентов детского отделения с вышеуказанными данными не сопоставлялись.

В целом, результаты исследования эмоционального напряжения у пациентов амбулаторного этапа и стационара выявили общую тенденцию: для более 40% онкологических пациентов, обратившихся за медицинской помощью в нИИ онкологии им. н.н. Петрова, характерен повышенный уровень переживаний, связанных с болезнью, лечением и изменениями в жизни в связи с ними. При этом мужчины реже женщин признают высокий уровень напряжения и чаще слабо дифференцируют свое эмоциональное состояние, либо вытесняют его. Эти данные соответствуют данным мировых исследований в психологии.

обращает на себя внимание возрастное соотношение пациентов. Большинство из них находятся в возрасте, подразумевающем активное взаимодействие в семье и на работе. Принято считать, что эмоциональное напряжение является существенным фактором индукции в межличностном общении. Иными словами, эмоциональное напряжение пациента оказывает существенное влияние на его ближайшее окружение и может способствовать мифологизации рака, снижать эффективность профилактических мероприятий в области онкологии.

Как показало проведенное исследование, и на диагностическом этапе, и на этапе госпитализации в стационар, наибольшее число пациентов, оценивающих свои переживания, связанные с болезнью, лечением и изменениями в жизни в связи с ними, — это больные раком молочной железы (рмЖ). Иначе говоря, больные рмЖ более других больных нуждаются в психологической помощи. В связи с этим, больные рмЖ были дополнительно исследованы с помощью клинико-психологического метода — клинической беседы и экспериментально-психологического метода, включающего в себя известные психодиагностические тесты: тип отношения к болезни – тоБоЛ (нИПнИ им. В.м. Бехтерева); Госпитальную шкалу тревоги и депрессии Зигмунда-Снеилза; Психологическую диагностику совладающего со стрессом поведения (нИПнИ им. В.м.Бехтерева); шкалу базисных убеждений R. Janoff-Bulman в модификации м.а. Падун, а.В. Котельниковой.
В исследование включены 35 пациенток в возрасте от 32 до 66 лет (средний возраст — 51,5 года), находившихся на лечении в отделении опухолей молочной железы. на момент исследования 74,3 % больных находились в послеоперационном периоде. Больные испытывали разочарование в том, что диагноз подтвердился, а объем оперативного вмешательства в большинстве случаев не был ограниченным и заключался в удалении молочной железы. они ожидали результатов гистологического исследования оперативного материала, на основании которого будет сформулирован окончательный диагноз, определен характер и длительность последующих методов лечения.
наиболее часто встречающиеся реакции больных рмЖ при обнаружении заболевания: шок (54,8%), страх (19,4%), отрицание (16,1%). на существование психологического компонента, являющегося в определенной степени, по мнению больных, причиной болезни, указали 69,7% пациенток. Во время исследования 42,9% больных сообщили, что не испытывали страха, связанного с лечением и его осложнениями, у других – 57,1 % больных — присутствовало чувство страха, чаще связанного с ожиданием боли и изменения внешности.

Считали, что получали поддержку на этапе от обнаружения заболевания до поступления в стационар и она им помогала — 77,1% больных. обычно поддержка носила социальный-бытовой характер и выражалась в том, что им помогали добраться до поликлиники или стационара, которые часто находились в другом городе, попасть на прием к врачу, найти место проживания в Санкт-Петербурге на время лечения и др. но, как было сказано выше, 74,2 % больных испытывали шок и страх после того, как узнавали о своем диагнозе, и на этом этапе в необходимой мере психологической поддержки у них не было. Больные считали, что более всего их поддерживали друзья и дети, а они нуждались в психологической поддержке мужей и врачей.

Вся группа обследованных пациенток, в зависимости от их мнения о необходимости профессиональной психологической помощи, разделилась на три группы: первая группа (14 человек) – пациентки считали, что профессиональная психологическая помощь нужна, вторая группа (14 человек) – предполагали, что профессиональная психологическая помощь не нужна, третья группа (7 человек) – больные еще не определились в отношении необходимости профессиональной психологической помощи.

С помощью экспериментально-психологического метода были получены следующие данные. Применение методики тоБоЛ показало, что среди обследованных пациентов наиболее часто встречаются эргопатический (85%) и сенситивный (25%) типы отношения к болезни, что свидетельствует, с одной стороны, об активности и стремлении больных справиться с болезнью и ее последствиями, а с другой — о их чувствительности и ранимости во всем, что связано с ней. Эти данные предполагают необходимость профессиональной психологической помощи больным. Достоверных различий между группами не было.

При исследовании тревоги и депрессии (госпитальная шкала) было получено достоверное различие (р < 0,05) средних значений выраженности тревоги в этих группах: наибольшее значение показателя тревоги выявлено в группе пациентов, которые ещё не определились в отношении необходимости помощи медицинского психолога, наименьшее – в группе пациентов, которые считают, что им профессиональная психологическая помощь не нужна.
Использование методики «Психологическая диагностика совладающего со стрессом поведения» показало достоверное различие (р < 0,05) средних значений по двум типам стратегий совладающего поведения: поиску социальной поддержки и положительной переоценке. По тому и другому виду стратегий совладающего поведения наибольшее среднее значение этих показателей выявлено в группе пациентов, которые считают, что им профессиональная психологическая помощь не нужна, наименьшее – в группе пациентов, которые ещё не определились в отношении необходимости помощи медицинского психолога.

При анализе средних значений баллов по каждой характеристике «шкалы базисных убеждений» получается, что наименьшие средние значения соответствуют субшкалам «Справедливость» (21,8 баллов), «Убеждение о контроле» (26,6 баллов) и «образ Я» (29,9 баллов). Полученные данные позволяют предположить, что именно эти базисные убеждения пострадали при психической травме, связанной с онкологическим заболеванием, у исследуемой группы пациенток. Достоверных различий между больными трех групп не получено. Однако , наибольшее различие между средними значениями для трех групп, разделенных по принципу нуждаемости в профессиональной психологической помощи, выявлено для характеристики «образ «Я».

Таким образом, исследование представлений больных рмЖ о психологической поддержке выявило, что больные нуждаются в психологической поддержке, но чаще всего она носит социально-бытовой характер. Пациенты считают, что окружающие не понимают их чувств, переживаний, сомнений и страхов, и они хотят, чтобы с ними об этом говорили, но психологическая поддержка со стороны ближайших родственников и лечащих врачей является недостаточной и неэффективной. Вместе с тем, больные в большинстве своем не рассматривают в качестве источника психологической поддержки профессиональную психологическую помощь и не воспринимают себя как активных участников процесса оказания им психологической поддержки.

В заключение, необходимо отметить, что есть убедительные доказательства, полученные в результате оценки уровня переживаний онкологических больных и исследования больных РМЖ с помощью клинико-психологического и экспериментально-психологического методов, того, что онкологическим больным нужна профессиональная психологическая помощь. однако, существует и определенное противоречие между необходимостью получить профессиональную психологическую помощь и реальной готовностью обратиться за этой помощью. Это противоречие вполне закономерно и отражает существующие в настоящее время установки и мифы в нашем обществе относительно профессиональной психологической помощи, которые необходимо терпеливо преодолевать. Проведение же исследования эмоционального напряжения пациентов позволяет плодотворно решать три задачи в работе психологической службы – изучить общую ситуацию эмоционального напряжения онкологических больных, оказать экстренную психологическую помощь тем пациентам, которые в ней остро нуждаются, а также упрочить профессиональную взаимосвязь врача-онколога и медицинского психолога.

«ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ». 2017, ТОМ 63, No 2 317-319